Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова
При этом врачи по спортивной медицине, другие специалисты, работающие со спортсменами, должны помнить о распространенной у спортсменов склонности к замалчиванию жалоб на состояние своего здоровья. Опасаясь потерять место в команде, они (нередко под влиянием тренера, родителей) вводят врача в заблуждение, что затрудняет своевременное выявление нарушений со стороны ССС. Поэтому, оценивая ССП у спортсменов, даже при отсутствии жалоб, необходимо прежде всего ориентироваться на объективные признаки патологии. Современные диагностические подходы, которые все шире используются при обследовании спортсменов, открывают перспективы раннего выявления скрытых нарушений при наличии поражения сердца, что обеспечивает возможность не только своевременной диагностики ССЗ, но и дифференциальной диагностики между физиологическим спортивным сердцем и развитием его перенапряжения, а также заболеваний, не связанных с тренировочными и соревновательными нагрузками. Это позволит избежать как неправомерного отвода атлетов от спорта, так и недооценки жизнеопасных изменений, вызванных стрессорным повреждением миокарда.
Утверждение в 2018 г. консенсуса Международного олимпийского комитета по БАД у спортсменов и многочисленные исследования, проведенные в последние годы по проблеме энергодефицита и эндогенной гипоксии при перетренированности и повреждениях миокарда у спортсменов, свидетельствуют о том, что на первое место в лечении СКМП сегодня выходят эргогенные препараты и добавки. В свете новейших данных и личного опыта автора в работе рассмотрена эффективность использования для лечения СКМП у спортсмнов таких продуктов спортивного питания, как АТФ, гидроксиметилбутират, янтарная кислота, креатин, коэнзим Q10, L-карнитин, донаторы оксида азота, ряд аминокислот и др. продуктов спортивного питания.
Одной из наиболее распространенных приобретенных причин нарушений ритма сердца, дисфункций миокарда и сердечной недостаточности, а также одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти у спортсменов, сегодня является миокардит. К сожалению, миокардит у спортсменов встречается значительно чаще, чем диагностируется, зачастую – лишь на вскрытии спортсменов. С нарастанием пандемии COVID-19 и ростом такого серьезного осложнения данного заболевания, как миокардит, усилился интерес к его изучению и в спортивной популяции. Данные многоцентрового исследования около 800 профессиональных спортсменов с предшествующей инфекцией COVID-19, опубликованные в 2021 г., показали крайне редкие случаи (0,6 %) коронавирусного поражения сердца у спортсменов, по-видимому, в силу молодости спортсменов. Отчет об этом исследовании стал клиническим руководством для спортивных организаций, которые готовят и оптимизируют протоколы возвращения спортсменов после COVID-19 к спортивной деятельности. В качестве скрининга первой линии авторами исследования было рекомендовано проведение спортсменам после COVID-19 ЭхоКГ и ЭКГ и/или тропонина на предмет выявления постковидного миокардита.
При кардиологическом обследовании спортсменов наиболее распространенным патологическим признаком является высокий уровень АД. Спортсмены с артериальной гипертензией подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Сегодня появляется все больше доказательств о провоцирующей роли интенсивных физических нагрузок в развитии кардиальных расстройств у спортсменов с АГ, в т. ч. коронарного атеросклероза и нарушений ритма сердца. Гипертензивные спортсмены имеют сниженную физическую работоспособность и концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка достоверно чаще, чем нормотензивные. Патологическое ремоделирование миокарда как у действующих, так и у бывших спортсменов с АГ является грозным осложнением, которое может приводить к нарушениям ритма, гемодинамики сердца и даже ВСС. Сегодня показано, что при интенсивных нагрузках должного защитного эффекта антигипертензивной терапии на прогрессирование осложнений АГ не наблюдается. Все это ставит под сомнение целесообразность занятиями спортом гипертензивных спортсменов, которые уже в силу своего заболевания находятся в энергодефицитном состоянии.
В последние годы и в мире, и в России постепенно меняются представления об экспертной оценке состояния ССС спортсмена, которые все более смещаются с вопросов годности к спортивной деятельности на различные аспекты ее безопасности для жизни и здоровья спортсмена. Особая роль в этом процессе отводится выявлению структурной патологии сердца и оценке сердечно-сосудистой функции с учетом таких характеристик спортсмена, как возраст, пол, этническая принадлежность, спортивная дисциплина, уровень спортивного мастерства и интенсивность тренировочной деятельности, что, по существу, означает внедрение в мировую спортивно-медицинскую практику селективного скрининга. Особое внимание этому уделяется в Российской Федерации, где в обязательное углубленное обследование спортсмена на всех этапах спортивной подготовки включен широкий перечень кардиологических исследований.
При вынесении экспертного заключения врач по спортивной медицине, в соответствии с п. 4 ст. 39 Федерального закона от 04.12.2007 г. № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» и соответствующим приказом МЗ РФ № 1144н от 23.10.2020 г., обязан соблюдать определенный данными правовыми актами порядок организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся спортом. Соблюдение такого порядка является основой оценки качества работы врача по спортивной медицине.
В отношении несовершеннолетних лиц обязательным является соблюдение приказов Минздрава РФ от 30.12.2003 г. № 621 и от 10.08.2017 г. № 514н. Развитие современной спортивной кардиологии требует пересмотра содержащегося в них алгоритма разделения детей как на группы здоровья, так и медицинские физкультурные группы по ССЗ, а также критериев допуска к занятиям спортом детей с сердечно-сосудистой патологией. Однако пока при допуске к занятиям спортом несовершеннолетних лиц требования и положения данных документов являются обязательными для исполнения на всей территории РФ.
В 2020 г. существенно обновились рекомендации по допуску взрослых спортсменов, содержащиеся в методическом документе ФМБА России «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020). Основными противопоказаниями к занятиям спортом на всех этапах спортивной подготовки и всеми видами спорта совершеннолетних спортсменов данными рекомендациями определены структурные и воспалительные заболевания сердца, а также каналопатии, которые повышают риск внезапной сердечной смерти при интенсификации обменных процессов, связанных с физическими и эмоциональными нагрузками на тренировках и соревнованиях.
Врач, допустивший спортсмена с ССП к занятиям спортом, должен быть уверен в том, что интенсификация обменных процессов во время тренировок, и особенно – соревнований, не повлечет за собой прогрессирование существующего заболевания, возникновение сердечной недостаточности, жизнеопасных нарушений ритма и остановки сердца. Поэтому, помимо знаний медицинских аспектов допуска, для правильной оценки индивидуальных нагрузок врач должен владеть основами теории и методики спортивной тренировки. Не случайно, в соответствии с федеральными стандартами, начиная с учебно-тренировочного этапа спортивной подготовки к спортивной деятельности атлета по законодательству может допустить только врач по спортивной медицине.
Нельзя забывать, что современный спорт, особенно детско-юношеский, требует длительной, околопредельной мобилизации ведущих систем организма, прежде всего, ССС. Чрезмерные нагрузки способны вызвать «изнашивание» механизмов адаптации и привести к прогрессированию заболеваний сердца у атлета.
