Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
Можно ли считать сложнейшую проблему пересадки сердца в основном решенной?
Со времени первой операции К. Барнарда было выполнено уже немало подобных во многих странах: в США — Н. Шамуэем, А. Кантровицем и М. де Бэки, во Франции — Ш. Дюбо, в СССР — А. А. Вишневским и Г. М. Соловьевым, в Чехословакии — К. Шишкой и другими. Всего в трансплантации сердца приняли участие G4 хирургические бригады 22 стран мира.
К концу 1970 года было сделано 165 пересадок сердца; при этом более года жили двадцать шесть человек, из них девять — более двух лет. В первые три месяца после трансплантации умерло две трети больных. Наилучшие результаты получил американец Н. Шамуэй: из 25 оперированных им больных 30 процентов жили 6 месяцев, а 34 процента — более полутора лет. К настоящему времени в мире произведено около 400 пересадок сердца. Наиболее длительный срок жизни человека с чужим сердцем составляет более десяти лет.
Житель Марселя Э. Витриа отметил своеобразную годовщину. Исполнилось тринадцать лет, как он живет с чужим сердцем. Операцию произвел в 1968 году ныне покойный профессор Эдмон Анри в клинике Марсельского медицинского института. Сам Витриа объясняет успех операции тем, что он аккуратно выполняет советы врача — своевременно принимает необходимые медикаменты, дважды в неделю проезжает на велосипеде по тридцать километров и регулярно делает специальную гимнастику.
Факт многолетней жизни человека с пересаженным сердцем представляет собой выдающееся достижение науки и техники последнего десятилетия. Вместе с тем точка зрения на пересадку сердца как на единственный метод лечения тяжелых сердечных заболеваний, бытовавшая среди кардиологов–хирургов в конце 60‑х годов, оказалась несостоятельной. Трудности самой операции и послеоперационного периода, нерешенность морально-этических проблем донорства, отсутствие надежных методов предупреждения и лечения иммунологического конфликта — все эти и многие другие проблемы оказались трудно разрешимыми для многих кардиологических центров мира.
Советские хирурги воздержались от активных действий в этой области, исходя из моральных и правовых соображений. В Англии в 1972 году парламент вынес решение, запрещающее пересадки сердца человеку.
Поток информации о пересадке сердца, приходившийся главным образом на 1969–1973 годы, в настоящее время резко уменьшился. Относительно сократилось число операций (20–40 в год), и производятся они в основном в одном центре — Станфордском университете в Калифорнии, где работает известный хирург Н. Шамуэй.
Несмотря на постепенное увеличение общего количества операций, ежегодное число перенесших их больных приблизительно одинаково. Нет, по существу, изменения и в отношении числа выживших больных к общему числу трансплантаций. Анализ точных данных, к сожалению, невозможен из–за отсутствия сведений о судьбе каждого больного с сердечным трансплантатом.
Самой частой причиной смерти после пересадки сердца является отторжение трансплантата. Затем следуют инфекции и сепсис, возникающие чаще всего как следствие использования иммунодепрессантов. Немало больных погибает от сердечной недостаточности в первые дни после операции.
История пересадки сердца началась задолго до К. Барнарда. Кстати, сам он готовился к ней в течение нескольких лет, тщательно отрабатывал все детали операции на животных, изучал опыт других экспериментаторов. В 1960 году он посетил Советский Союз, где тщательно ознакомился с техникой операций, разрабатываемых доктором биологических наук В. П. Демиховым.
Первые попытки были сделаны в самом начале нашего века Ч. Гютри и А. Каррелем. Ученые подшивали сердце одного щенка к сосудам шеи другого. Оно жило и билось несколько часов, до тех пор, пока в полостях не возникали тромбы. Большего добился в 30‑е годы профессор Ф. Манн. Пересаженное им сердце билось на шее другой собаки восемь дней. В 1951 году И. Маркус, в 1953 году Г. Довни, в 1959 году Сапег и Грехт, в 1962 году П. Бинг повторили операции по методике Манна. Эти работы показывали: восстановить функцию сердца, изъятого из чужого организма, и сохранить ее в течение какого–то времени можно.
Однако экспериментаторы преследовали пока еще чисто физиологические цели. Их прежде всего интересовало, как поведет себя сердце в новых условиях, лишенное нервных связей с родным организмом. Они не ставили еще перед собой задачи его пересадки.
В течение многих лет интересные эксперименты на животных проводили советские ученые Н. П. Синицын и В. П. Демихов. В. П. Демихов несколько лет работал на кафедре оперативной хирургии 1‑го Московского медицинского института. Он первым стал пересаживать сердце собаки не на шею, а непосредственно в грудную клетку, рядом с ее собственным. Это гораздо более сложная операция, она требует высокой техники, ювелирного мастерства, огромного труда и упорства. Чтобы найти наиболее простую и совершенную схему операции, В. П. Демихов испытал более 20 вариантов. На первых порах все до одного животного погибали еще на операционном столе. По мере овладения тончайшей техникой и совершенствования методики это стало происходить не во время операции, а лишь через несколько часов из–за того, что в пересаженном сердце появлялись необратимые изменения, образовывались тромбы, особенно частые в местах сосудистых швов. Экспериментаторы применяли сосудосшивающий аппарат системы Ф. Гудова, и количество тромбозов резко сократилось, животные жили дольше. Однако потом все равно развивались либо инфаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов.
Собака Гришка с двумя сердцами.
Лишь одна собака Гришка, которой в июне 1962 года было пересажено второе сердце, прожила 141 день! Впервые в истории медицины электрокардиограф почти пять месяцев вычерчивал ритмичную работу сердца — своего и чужого.
Самое поразительное в опытах В. П. Демихов а состояло в том, что пересаженное им сердце продолжало жить в груди теплокровного животного. Подшитое к ответвлениям его основных сердечно–легочных сосудов, оно полностью включалось в общую кровеносную систему. Таким образом, появлялся дополнительный орган кровообращения, второй «живой насос», значительно облегчавший работу собственного сердца собаки, перекачивавший около половины ее крови.
Производил В. П. Демихов и другие эксперименты: удалял сердце и легкие у одной собаки и пересаживал их другой. При этом сначала в грудную клетку животного подшивали чужие органы — минут десять работали параллельно два сердца и две пары легких. Потом собственное сердце и легкие животного удаляли, причем постепенно, осторожно, чтобы не нарушить кровообращение головного мозга. Успех В. П. Демихова определялся и тем, что во время переноса сердца из одной грудной клетки в другую оно продолжало нормально сокращаться, жило.
Даже опытные хирурги не могли не удивляться, видя, как на второй день после сложнейшей операции собака просыпается от наркоза, встает, ходит по комнате, пьет воду и с аппетитом ест. Помню, как в 1951 году В. П. Демихов демонстрировал одну из своих исключительно эффектных операций в Рязани. Собака с замененным сердцем и легкими шестеро суток жила в здании, где проходила сессия, и погибла от осложнения, связанного с повреждением во время операции гортанного нерва.
Недавно группа хирургов Станфордского университета (США) под руководством Н. Шамуэя осуществила ряд удачных операций по комплексной пересадке сердца и легких на животных.
Подобную операцию пробовали сделать и человеку. Американский профессор Д. Кули оперировал девочку с врожденной аномалией сердца и легких, но ребенок умер в первые же сутки.
В. П. Демихов — автор многих оригинальных методик пересадки органов — вначале объяснял свои неудачи чисто техническими причинами и последующим развитием инфекции, не признавая иммунологической борьбы организма с навязанной ему тканью. Мы же убеждены, что именно несовместимость, а не техника —• центральный вопрос всей проблемы трансплантации.
От преодоления тканевого барьера в первую очередь зависит успех пересадки органов. И хотя основная функция сердца механическая, а не химическая и не секреторная, нет оснований сбрасывать со счетов действие иммунологических факторов.
Сейчас многие ученые, оперирующие на сердце, считают, что проблема тканевой несовместимости при трансплантации сердца оказалась более сложной и трудноразрешимой, нежели при пересадке почек. Чем больше различий в тканях донора и реципиента, тем раньше выявляются симптомы отторжения сердца и наступает гибель больного.
Логическим развитием работ В. П. Демихова явились исследования ряда отечественных и зарубежных ученых. В 1958 году американец М. Гольберг с соавторами опубликовал результаты трех попыток заменить сердце трансплантатом. Но пересаженные сердца работали очень недолго — от двадцати минут до двух часов. В. Веббу, использовавшему ту же методику, удалось продлить жизнь пересаженного сердца до семи с половиной часов.
