Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
Логическим развитием работ В. П. Демихова явились исследования ряда отечественных и зарубежных ученых. В 1958 году американец М. Гольберг с соавторами опубликовал результаты трех попыток заменить сердце трансплантатом. Но пересаженные сердца работали очень недолго — от двадцати минут до двух часов. В. Веббу, использовавшему ту же методику, удалось продлить жизнь пересаженного сердца до семи с половиной часов.
В 1960 году Н. Шамуэй предложил новую методику, тщательно отработанную на собаках. Сущность ее состоит в том, что у больного удаляется не все, а лишь больная часть сердца — желудочки и нижняя половина предсердий. Верхняя же часть предсердий вместе с крупными венами остается на месте. У донора выкраивается таких же размеров и формы трансплантат, который и переносится на место изъятых тканей. При подавлении тканевой несовместимости 80–90 процентов оперированных Н. Шамуэем животных продолжали жить, причем в отдельных случах свыше года. Эта методика оказалась более простой и рациональной: при ее использовании сокращалось время операции, уменьшалось количество сосудистых швов, время ишемии органа.
Но шли опыты и в другом направлении.
22 января 1964 года в клинику медицинского центра Миссисипи привезли 68-летнего больного с сердечной недостаточностью в крайне тяжелом состоянии, без сознания. К вечеру начало резко падать артериальное давление, появилась мерцательная аритмия. Больного перевели на управляемое дыхание, применили целый комплекс реанимационных мер. Но — безуспешно.
Коллектив специалистов этой клиники под руководством Д. Харди давно уже готовился к пересадке сердца, отрабатывая методику, был определен даже состав будущих бригад. Словом, психологически врачи были готовы к осуществлению операции по пересадке сердца. 23 января состояние больного стало угрожающим и его срочно взяли на операционный стол. Почти в тот же момент сердце остановилось. Подключили аппарат искусственного кровообращения. И тут врачи решились на смелый эксперимент. Они пересадили больному заранее подготовленное сердце шимпанзе. После согревания и дефибрилляции оно начало ритмично сокращаться. Однако стало очевидно, что небольшие размеры сердца обезьяны не смогут обеспечить достаточного кровоснабжения человеческого тела. Желудочки и предсердия то и дело переполнялись, и Д. Харди приходилось проталкивать скопившуюся в полостях кровь, сдавливая сердце рукой. Прожив два часа с сердцем обезьяны, больной погиб.
В Советском Союзе исследования в области пересадки сердца велись и ведутся многими учеными: Б. В. Петровским, В. И. Бураковским, В. П. Демихозым, Е. М. Мешалкиным, Г. М. Соловьевым, В. И. Шумаковым и другими.
Какой же вывод?
Несмотря на ряд успешных операций, буквально взбудораживших мир, проблему трансплантации сердца пока нельзя считать решенной. Она еще не вышла из стадии экспериментов, пусть смелых и многообещающих, но все же экспериментов. И в этом не надо заблуждаться. Замечательные операции Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей тоже — лишь эксперименты. Но ведь любая операция, а тем более произведенная впервые, содержит элемент неизвестности и, значит, тоже в какой–то мере является экспериментом. Правда, новый метод лечения допускается в клинике, как правило, только после длительной, тщательной, всесторонней отработки на животных, после того, как все без исключения опасения и неясности сняты. Но в истории медицины немало и примеров тому, когда клиника шла параллельно с исследованиями в лабораториях, а то и опережала их. Луи Пастер, например, не успел еще проверить на животных эффективность своей вакцины, как сама судьба в образе фрау Мей–стер из Эльзаса вынудила его взяться за лечение девятилетнего мальчика Иозефа Мейстера, укушенного бешеной собакой. Мальчик остался жив — ученый победил. Разработанный Пастером метод предохранительных прививок завоевал всеобщее признание. Но это было потом, а в тот момент, когда ученый дрожащей рукой делал первое впрыскивание своей еще не очень проверенной вакцины, это был в чистом виде эксперимент.
Каждая сложная и трудная операция ставит хирурга перед дилеммой: отступить, руководствоваться гуманным, но отражающим ограниченные возможности медицины принципом «не вреди!» — или попытаться (пусть даже с риском смертельного исхода) спасти больного; во всеоружии знаний рисковать во имя той же гуманности и человечности? Меня лично больше прельщает второе. Я думаю, прав профессор Н. М. Амосов, выдвигающий новый активный принцип: «Помочь обреченному!» Проторенный и спокойный путь — переходить к операциям на человеке только после экспериментов на животных — оказывается на поверку не самым лучшим, а главное, не самым близким к цели.
В самом деле, почти все собаки, которым пересаживали сердце, погибали, а среди оперированных больных есть случаи, когда люди жили с пересаженным сердцем длительное время. И при неудачном исходе рискованного вмешательства нет оснований упрекнуть ученого. Не отважься в свое время Пастер, мальчик бы неминуемо погиб. Значит, преступлением против человечности была бы в данном случае как раз осторожность, а не риск.
Хочу, чтобы меня правильно поняли: сами по себе слова «эксперимент на человеке» не должны отпугивать. Ведь эксперимент — значит поиск нового. А связанная с этим опасность? Ее оправдывают конкретные обстоятельства: необходимость крайней меры, когда все другие способы помочь больному уже полностью исчерпаны.
Есть в таких операциях и другая «сторона» — донор, у которого забирается его единственное сердце. Это обреченный, умирающий человек. Но умерший лн? До сих пор операции были успешными лишь тогда, когда пересаживали бьющееся сердце!
Профессор Д. Вада из Саппоро выполнил сложную операцию по пересадке сердца. Реципиент—18-летний Миядзаки, получивший новый «мотор», — прожил с ним около трех месяцев. И вот спустя два года одна организация врачей возбудила против хирурга судебное дело, обвиняя его в «убийстве» двух человек, другая — в нарушении «основных прав человека». Развернулась дискуссия в печати. Она шла вокруг двух вопросов: было ли состояние больного, принявшего новое сердце, настолько плохим, что возникла необходимость пересадки сердца, и был ли донор «на все сто процентов» покойником в момент изъятия его сердца?
Хранения сердец.
После долгого разбирательства профессор Д. Вада был оправдан «за недостатком доказательств состава преступления».
Исключительно важный момент вообще при пересадке органов состоит в том, что, в отличие от всех иных операций, здесь объектом воздействия становится не один, а два человека — донор и реципиент. При пересадке, например, почки живой донор, вполне здоровый человек, добровольно отдает другому для спасения его жизни один из своих парных органов. В случае успеха выигрыш прямой: живыми остаются оба. Ну а если трансплантируется такой орган, как сердце? Тут хирург должен решить: кого спасать? Потенциального ли донора — человека, поставленного на самый край гибели, или реципиента, который тоже ступил на этот трагический рубеж?
Нью–йоркская вечерняя газета в статье, посвященной первой операции К. Барнарда, привела следующие слова одной из своих читательниц: «Могу ли я быть уверена, что доктора сделают все от них зависящее для спасения моей жизни, если я попаду в катастрофу или внезапно заболею? Не окажет ли на них влияние мысль о том, что мои органы могут пригодиться другому человеку?..» Итак, кого спасать? На мой взгляд, ответ может быть только один: обоих!
Представьте себе операционные, в которых два пока еще живых человека. Один из них умирает от болезни сердца, другой — от травмы мозга. Сердце второго еще может служить. Он умирает, но еще не умер. В такой или подобной ситуации решение не облегчается ни высоким профессиональным мастерством, ни опытом, ни безупречной честностью. Не так давно известный советский хирург, тяжело заболев, 57 раз переступал грань клинической смерти и 57 раз был возвращен в жизнь. А что если бы в те драматические моменты у кого–либо поднялась рука на его сердце? Поэтому спасать надо даже тогда, когда это кажется совсем безнадежным. Только если реанимация абсолютно безуспешна— оперировать, производя трансплантацию сердца.
«Омоложение»…
Известный советский журналист М. Стуруа писал об одной такой операции. 3 мая 1968 года в Британском Национальном кардиологическом госпитале профессор Д. Росс со своей бригадой успешно осуществил первую в Англии пересадку сердца — Ф. Уэсту, страдавшему тяжелой формой сердечной недостаточности, от П. Райна, молодого столяра. Упав со строительных лесов, Райи получил тяжелую травму мозга. В реанимационный центр «Кинге колледжа» он был доставлен в бессознательном состоянии. Сердце останавливалось дважды, но с помощью массажа и дефибриллятора его работу удавалось восстанавливать. Зрачки, однако, оставались расширенными и не реагировали на свет, дыхание отсутствовало, электроэнцефалограф и электрокардиограф не фиксировали какой–либо активности мозга и сердца. Нейрохирурги, пытавшиеся спасти пострадавшего, столкнулись с разрушениями жизненно важных центров — дыхательных и сосудодвигательных. Все специалисты единодушно пришли к выводу: дальнейшие попытки бесполезны — и констатировали смерть. Был подключен аппарат «сердце — легкие», который мог некоторое время искусственно поддерживать в бездыханном теле кровоснабжение и дыхание. Родственники Райна дали согласие на пересадку его сердца другому умирающему человеку. Было быстро установлено наличие генетической гистосовместимости донора и реципиента по двадцати одному фактору (это лишь на один компонент хуже, чем у Блайберга).
