Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
Подходящий донор.
Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уелчем в 1955 году, в клинике Эпсолоном — в 1964 году. Однако уже приведенные выше трудности и недостатки метода тормозят его широкое использование.
В последние годы в Институте трансплантации и искусственных органов под руководством профессора Э. И. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию. В клинике пересадка левой доли печени была произведена двум больным.
Значительные трудности при орто– и гетеротопической пересадках печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обуславливает то, что пересадка может быть успешной лишь тогда, когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель его установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий не признается, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми».
Для успешной пересадки печени, взятой от доноров с остановившимся сердцем, В. И. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор — кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата, тем самым сокращая период ишемии печени.
Число пересадок печени в клинике сравнительно невелико, а результаты пока еще не вполне удовлетворительны, хотя имеется неуклонная тенденция к их улучшению. Трансплантация печени произведена у нескольких сот больных. Наибольший срок жизни составлял семь с половиной лет. Малое число пересадок печени за год (не более двух десятков), помимо технических и иммунологических трудностей, обусловлено нехваткой доноров. Описан случай, когда один из зарубежных хирургов больному, ожидавшему пересадку печени, временно подключил шестнадцать печеней от свиньи, теленка, бабуина, человека. Больной погиб, так и не дождавшись подходящего донора. Существует еще одна причина, тормозящая широкое применение трансплантации печени: отсутствие метода поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать.
«Искусственная печень».
В нашей стране интенсивно ведется работа над созданием «искусственной печени». В основу аппарата положен принцип адсорбции токсических агентов на ионно–обменных смолах или активированном угле. Начата также разработка специальных колонок, заполненных жизнеспособными клетками печени (гепатоцитами). Кровь больного, пропущенная через эти колонки, освобождается от токсических факторов, причем гепатоциты делают это более умело и избирательно, чем смолы или угли.
В Америке, в медицинском центре Нью—Орлеана, доктор П. Касл создал «искусственную печень» для удаления токсинов из крови при отравлении лекарствами. Устройство состоит из полых трубок, в стенках которых имеются особые фильтры, удерживающие крупные молекулы и клетки. При прохождении крови пациента через «печень» лекарства проникают сквозь стенки трубок и вступают в реакцию с содержащимися в ней печеночными ферментами крыс. Нагрузка на печень больного при этом снижается, так как кровь из аппарата поступает в общий крозоток.
Дальнейшее развитие проблемы создания искусственной печени и усовершенствование различных сторон пересадки печени донора будет способствовать прогрессу в области восстановительной гепатологии.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа — сложный орган, обладающий как экзокринной (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеварении), так и эндокринной (выработка инсулина и ряда других гормонов, непосредственно поступающих в кровь) функциями. Расстройства деятельности поджелудочной железы не могут быть полностью устранены с помощью каких-либо фармакологических средств.
Пересадка этого органа связана с большими техническими трудностями, так как целесообразно делать одновременно пересадку и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо сшивать многие сосуды и учитывать особую чувствительность органа к травме. Имеются также биологические проблемы, обусловленные высокой ферментативной активностью трипсина, способного воздействовать на белки самого органа, вследствие чего может возникнуть процесс «самопереваривания».
Поджелудочная железа является непарным органом, поэтому получение ее возможно лишь у трупа. Она обладает высокой чувствительностью к кислородному голоданию и переносит лишь очень короткие сроки прекращения кровотока (не более получаса). Перфузионные и бесперфузионные методы холодовой консервации поджелудочной железы пока допускают ее хранение в течение лишь двух–трех, значительно реже шести часов, что затрудняет подбор адекватных пар донор — реципиент.
Наиболее предпочтительным видом пересадки поджелудочной железы является ее трансплантация в брюшную полость и соединение с подвздошными, селезеночными или почечными сосудами. Пересадка железы на ее естественное место технически очень сложна, сопряжена с высоким процентом ранней послеоперационной смертности (шок, кровотечения) и поэтому в клинической практике не применяется.
Ткань поджелудочной железы, в отличие от других эндокринных органов, обладает высокой антигенностью. В экспериментальных условиях функции трансплантата при отсутствии иммунодепрессивной терапии сохраняются всего пять–шесть дней, хотя признаки отторжения выявляются в еще более ранние сроки.
В клиниках поджелудочная железа пересажена сравнительно небольшому числу больных с тяжелым диабетом. Первая пересадка ее с участком двенадцатиперстной кишки выполнена за рубежом в 1967 году. Затем также одновременно были пересажены поджелудочная железа и почки при диабетической нефропатии. Подобная операция впоследствии была сделана и в нашей стране. До недавнего времени в мире зарегистрировано всего несколько десятков трансплантаций поджелудочной железы, причем у одного больного железа была пересажена дважды. Наибольшая продолжительность жизни больного с функционирующим трансплантатом составила три с половиной года, то есть меньше, чем при пересадках всех других органов.
Сейчас проблемы трансплантации поджелудочной железы изучаются но нескольким направлениям. Отрабатываются оптимальные хирургические варианты операции, определяют возможность пересадки лишь хвостовой части железы с дренированием панкреатического сока в мочеточник, а также с перевязкой панкреатического протока. Проводятся исследования по введению в протоки железы различных пластмасс.
Перспективным и активно разрабатываемым направлением исследований является получение у человека культуры эндокринных клеток (островков Лангерганса, изолированных бета–клеток) поджелудочной железы эмбрионов и плодов, чтобы их пересадить больным диабетом. При этом исчезает необходимость в сложных хирургических манипуляциях, больной меньше травмируется, отпадает грозное осложнение, связанное с «самоперевариванием». Однако даже после идеальной отработки возможно восстановление лишь эндокринной функции органа.
Пересадка поджелудочной железы.
«Саморегулирование» сахара в крови.
Наряду с разработкой методов трансплантации продолжается создание модели искусственной поджелудочной железы. В настоящее время она представляет собой миниатюрный аппарат с дозатором для выброса в кровь инсулина, сделанный из нержавеющей стали, силиконовой резины или фторопласта, легко стерилизуемый. Он имплантируется под кожу больному и по существу имитирует работу эндокринной (бета) клетки.
Основная задача исследователей состоит в том, чтобы оснастить аппарат датчиками, с помощью которых он сможет осуществить «обратную» связь, то есть будет сам регистрировать уровень сахара в крови и в соответствии с этим менять дозы инсулина.
Пересадка поджелудочной железы до настоящего времени является наименее изученным разделом трансплантологии.
Железы внутренней секреции
В XVIII веке английский врач Д. Гюнтер, нарушив запрет церкви, начал изучать строение, функцию и роль желез внутренней секреции в процессах жизнедеятельности организма. Он сделал опыт: пересадил половую железу петуха курице. Результат был поразительным: у курицы вырос гребень, ее поведение стало напоминать поведение петуха.
