Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
По–видимому, даже для крайне низкого — «редуцированного» — обмена веществ, который идет в охлажденном органе при длительных сроках консервации, необходима дополнительная доставка питательных веществ и кислорода, а также выведение отработанных продуктов. Это можно осуществить, применяя периодическое перфузирование органа составом, близким к плазме крови. Такие методы консервации почки интенсивно разрабатываются в настоящее время в Институте экспериментальной и клинической хирургии, а также в Лаборатории по пересадке органов и тканей.
Быстрота восстановления удовлетворительной функции органа имеет большое значение. Ведь пока почка «молчит», приходится использовать аппарат «искусственная почка», а это создает дополнительные трудности.
Применение для консервации органа отрицательных температур, вызывающих в тканях почти полную остановку обменных процессов, поддерживают ряд ученых. «Надо создать специальные холодильники — «банки» запасных органов, аналогичные уже существующим «банкам тканей», — говорят они. Однако при низких температурах вода, составляющая большую часть любого органа, превращается в кристаллы льда, а они повреждают живую ткань. Чтобы не образовывались кристаллы, нужны специальные защитные вещества. Но те из них, которые сейчас используются, очень токсичны. Таким образом, преодоление «температурного барьера» ждет еще своих исследователей.
Новым и важным направлением профилактики ишемических повреждений в пересаживаемой почке является введение донору фармакологических препаратов противоишемического действия. Это направление начато сравнительно недавно. Одной из предпосылок для его разработки явились впервые полученные в нашей лаборатории данные о том, что в органе с нарушенным кровообращением резко усиливаются (слабо протекающие в норме) процессы перекисного окисления липидов, входящих в состав клеточных и внутриклеточных мембран. Нам удалось подобрать препараты, препятствующие переокислению липидов (так называемые ангиоксиданты) и стабилизирующие мембраны. Эти препараты вскоре начнут применяться в клинической практике.
Усовершенствование способов консервации органов, взятых от трупов, значительно расширит возможности пересадок. Ведь из 1167 осуществленных к 1967 году трансплантаций почки, более чем в 40 процентах случаев они были взяты от трупа. В 1968 году этот процент возрос до 56, в 1969‑м — до 62, а в 1979‑м — до 75.
Пересадку трупной почки уже производят такие нефрологические центры, как урологическая клиника 2‑го Московского медицинского института, Институт трансплантации и искусственных органов и другие. Вообще же операции по трансплантации почки осуществляются шестнадцатью центрами в различных городах СССР. Уже пересажено свыше 2000 почек, в основном взятых от трупа.
Очистка крови «искусственной почкой».
Большим успехом можно считать пересадку почки вместе с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, тоже взятыми от трупа. Такие операции американский хирург Келли сделал двум больным, страдавшим диабетической нефропатией (болезнью поджелудочной железы и почек).
Возникает вопрос, нельзя ли пересаживать людям органы от животных, наиболее близких к нам в генетическом отношении, в частности, от человекообразных обезьян? Пока мы еще не можем ответить на него положительно. В США, например, не раз пытались пересадить почку обезьяны человеку, но все больные погибали.
Тысячу раз был прав К. Маркс, когда писал: «В науке нет широкой столбовой дороги, и только тот может достигнуть ее сияющих вершин, кто, не страшась усталости, карабкается по ее каменистым тропам». А разве не самой «каменистой» тропой современного естествознания является пересадка органов? Достигнуть «сияющих вершин» ученые смогут лишь тогда, когда иммунологи, генетики, физиологи, биологи, инженеры и представители многих других наук будут идти вместе с хирургами к заманчивой цели.
Время для пересадки органов пришло. Резервы есть и будут. Помимо животных и людей — доноров появятся, обязательно появятся хитроумные протезы — сложнейшие механизмы, идеально имитирующие биологические системы.
Уже сейчас ученые, например, Англии, сообщили о том, что выращенные в культуре почечные клетки можно использовать для создания «искусственной» почки, в частности, «искусственного» нефрона. Почечный эпителий следует выращивать внутри тонких пустотелых волокон, а создание фильтра (взамен клубочкового аппарата) не представляет особых трудностей.
Все это придет в медицину и поможет врачам спасать от преждевременной гибели тысячи обреченных.
Пересадка почки.
Печень
Одна нз наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии — пересадка печени. Показанием к ней служат неизлечимые обычными методами врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза и другие. Людей с такими заболеваниями довольно много.
В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной — реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к сосудам нижних или верхних конечностей.
Последний метод пригоден лишь для тех, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто — свиней, так как за час–два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента не успевают проявиться. В настоящее время насчитывается более 250 случаев (в том числе свыше 50 случаев — в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.
Более сложную проблему представляет ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган не парный, то — от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Имеются и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15‑минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.
Пересадка печени свиньи человеку.
Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так как он создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.
Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществил американский ученый Ф. Мур в 1959 году. В клинике эту операцию произвел американский ученый Т. Старцл в 1960 году. Технически этот метод пересадки сложен.
При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезенка, а иногда и почка реципиента удаляются), либо в подпеченочное пространство, либо в полость таза. Такая пересадка технически легче осуществима, сопровождается значительно меньшим операционным риском и не связана с резким нарушением обменных процессов и гемодинамики. В то же время она имеет и существенные недостатки. Прежде всего две печени в одном организме начинают «соперничать». Кроме того, в брюшной полости трудно найти место для второй печени и поэтому приходится удалять селезенку или почку. Необходимо также, чтобы донор был гораздо меньше реципиента и его печень была небольших размеров. Наконец, ненормальное положение печени в брюшной полости приводит к гемодинамическим расстройствам, легочным осложнениям, нарушению функции печени из–за сдавления паренхимы и перегибов сосудов. Развиваются тромбозы, резко ухудшающие результаты трансплантации.
Подходящий донор.
Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уелчем в 1955 году, в клинике Эпсолоном — в 1964 году. Однако уже приведенные выше трудности и недостатки метода тормозят его широкое использование.
В последние годы в Институте трансплантации и искусственных органов под руководством профессора Э. И. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию. В клинике пересадка левой доли печени была произведена двум больным.
