Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
Активно внедряется в клиническую практику иммунодепресснвный препарат биологического характера — антилимфоцитарная сыворотка. Получают ее от животного (лошади, кролика), которому предварительно многократно вводят лимфоциты человека. В такой сыворотке содержатся готовые антитела против воинственных лимфоцитов, стоящих на страже неприкосновенности организма.
В нашей Лаборатории по пересадке органов и тканей В. И. Говалло применял антилимфоцитарную сыворотку при пересадках кожи кроликам и мышам. Данные оказались очень интересными. У одного подопытного кролика кожный трансплантат продержался свыше десяти месяцев (обычно он погибает через семь–пятнадцать дней). Ценность препарата заключается в том, что он обладает более направленным антилимфоцитарным действием, чем химиопрепараты, и в то же время менее токсичен.
Воздействие аитилимфоцитарной сыворотки на животных при пересадке органов.
Механизм действия аитилимфоцитарной сыворотки еще не ясен. Ученые выявляют специфические свойства препарата, чтобы шире использовать его в клинике. Пытаются воздействовать на ответную реакцию и удалением органов лимфоидной системы, селезенки, вилочковой железы, лимфатических узлов.
Предложений много, но пока еще нет общепризнанного надежного метода подавления врожденного иммунитета.
Кроме того, о чем уже говорилось, продолжается поиск и в совершенно новом направлении, предпосылкой которого послужил анализ накопленных данных в области трансплантационного иммунитета и общей иммунологии. Остановимся на некоторых из них.
После «знакомства» с «чужим» антигеном клеток иммунокомпетентной системы, которое происходит в первые четыре–восемь часов, ни один из известных в настоящее время препаратов не снимает защитные реакции организма: их можно ослабить, на время затормозить, но полностью ликвидировать нельзя. Это напоминает сказку братьев Гримм о горшочке каши с той разницей, что горшочку можно приказать перестать варить кашу, а лимфоциты, получив первый приказ о начале работы, ни на что затем не реагируют. Во всяком случае, мы еще не знаем того «заветного средства», которое бы могло отменить работу лимфоцита, «заведенного» чужим антигеном.
Естественно, возник вопрос: как достигнуть такого положения, когда не будет происходить запуск этой реакции, то есть как предотвратить «пусковое» знакомство макрофагов и лимфоцитов с чужими антигенами? Конечно, это достижимо только в том случае, если знаешь точно, как развивается начало этого «знакомства» и что ему способствует. Оказалось, что громадная иммунологическая литература не дает ответа на этот вопрос, потому что в первые минуты и часы после попадания чужого антигена невозможно классическими приемами определить реакцию организма. У иммунитологов сложилось представление о том, что этот процесс «знакомства» протекает скрыто, невидимо для глаз исследователей.
И вот мы поставили перед собой цель созсем необычными средствами и путями поднять эту «целину» иммунологии. Решили посмотреть, меняется ли обмен веществ в лимфоцитах крови, то есть тех клетках, которые впервые «знакомятся» с чужими антигенами органа при прохождении через него крови, и как меняется кровоснабжение органа, его обмен, функция и морфология. Кроме того, нужно было исследовать состояние центральной нервной системы, регулирующей процессы в организме.
Два–три года шли тяжелые поиски лучшей экспериментальной модели, отрабатывались различные этапы исследования, перепроверялись данные и анализировались. В результате мы выяснили, что в первые пятнадцать–тридцать минут после подключения трансплантата в кровоток реципиента появляются изменения практически во всех исследованных органах и системах его, то есть происходит генерализованный ответ организма.
Получив такую реакцию организма и трансплантата, мы решили несколько изменить модель, то есть посмотреть, как сам орган реагирует на чужую для него кровь. Взяли сегмент тонкого кишечника, обеспечили его искусственное кровоснабжение с помощью аппарата искусственного кровообращения АИК‑2 и установили два интересных факта: во–первых, уровень обмена в лимфоцитах, входящих в кишку и выходящих из нее с перфузируемой кровью, различен. Во–вторых, если перфузию осуществлять «чужой» кровью по отношению к сегменту кишки, то в ее поверхностных слоях открываются «шлюзы» — шунты (дополнительные анастомозы между артериями и венами на уровне капилляров), что и предотвращает попадание «чужой» крови в более глубокие ее слои. Все эти изменения мы объединили под общим названием — синдром ранних проявлений тканевой несовместимости.
Первые данные наших экспериментов были доложены на Всесоюзном симпозиуме по тканевой несовместимости, участники которого при обсуждении представленных нами материалов предложили Лаборатории по пересадке органов и тканей Академии медицинских наук СССР разработать комплексную научную программу — «Ранние проявления тканевой несовместимости». В настоящее время решением основных задач этой программы занимаются научные сотрудники четырнадцати центров Советского Союза и зарубежных стран. Цель программы — установить пусковые механизмы процесса распознавания «чужого» антигена на примере антигенов гомологичного органа–трансплантата.
Почему в первый момент включается весь организм, а затем уже активно и «не скрыто» работает высокоспециализированная и квалифицированная «бригада» — лимфоидная система? Как это осуществляется? Ответы на эти вопросы помогут перейти к специфической терапии, направленной не на уничтожение клеток иммунной системы, а на предотвращение реакции распознавания «чужого». Думается, что в этом отношении должны очень помочь те «слова» — сигналы клеток (медиаторы), умелое использование которых даст возможность управлять реакциями организма.
ПЕРЕСАДКА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Почки
Многие люди на земле благополучно живут с чужой почкой. Один больной, оперированный в Париже в 1959 году, пользовался пересаженной ему почкой свыше десяти лет.
«Сейчас уже можно сказать, — утверждает академик Б. В. Петровский, — что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных».
Почки — наш главный выделительный орган. Они выводят из организма все шлаки — азотистые соединения, продукты распада белка, соли и т. д. За одни сутки через почечный фильтр проходит не менее 140 литров крови. Почки регулируют водный обмен, осмотическое давление, ионный состав и кислотно–щелочное равновесие плазмы крови. Нарушилась работа почек — и сразу же в организме возникают серьезные, подчас угрожающие жизни расстройства.
Первым в мире пересадку почки человеку сделал советский ученый Ю. Ю. Вороной в 1934 году. Взяв почку от трупа, он пересадил ее женщине, умиравшей от отравления ртутью. Технически операция прошла успешно, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Через двое суток после операции больная погибла. Ведь в то время еще не были известны иммунодепрессивные средства, подавляющие реакцию отторжения, и не были разработаны методы хранения почек от момента их взятия у донора до пересадки. В период до 1950 года Ю. Ю. Вороной сделал еще четыре такие пересадки. В это же время аналогичную операцию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но через некоторое время он так же, как и Ю. 10. Вороной, убедился, что пересаженная почка не работает. В докладе, сделанном им на съезде врачей–урологов, сообщалось: «Через некоторое время после операции пересаженный орган начал сморщиваться и слабо функционировать».
Следующая попытка принадлежала доктору М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела одну не вполне здоровую почку. Сервелль пересадил ей почку только что умершего человека. Вначале все шло хорошо, но через несколько месяцев новая почка перестала выделять мочу, организм отверг это чужеродное тело.
Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 году американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцевыми близнецами, а их ткани, как мы уже говорили, абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда, Д. Мюррею предстояло обеспечить сложный уход за этими тяжелобольными и преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора. Исследования показали, что трансплантат работает нормально. Впоследствии Д. Мюррей произвел еще более двух десятков пересадок почек однояйцевым близнецам. Все они прошли без сколько–нибудь серьезных осложнений.
Операция по пересадке почки от живого донора осуществляется сразу на двух столах. Помимо высокого мастерства хирургов здесь требуется строжайшая стерильность. Малейшая неточность может предрешить исход вмешательства. Артерию и вену почки донора сшивают с подвздошной артерией и веной реципиента, которые расположены в нижнем отделе живота, близ мочевого пузыря. Мочеточник почки–трансплантата вшивают непосредственно в мочевой пузырь или соединяют с концом оставшегося мочеточника. Ставшие ненужными почки больного удаляют в момент пересадки или через некоторое время после нее.
