Смерть в большом городе: Почему мы так боимся умереть и как с этим жить - Мария Рамзаева
ACT оказалась не просто эффективна при тревоге, связанной со смертью, ее эффективность проявлялась за несколько сессий и позитивно сказывалась на качестве жизни и психологическом здоровье пациентов.
Суицидальность
Откуда берутся суицидальные мысли
Невозможно написать книгу о смерти, не упомянув о суициде: людей, покончивших с собой, всегда было много, и их нельзя не учитывать. На суицид приходится 1,4 % смертей по всему миру{278}. В России статистику смертности от суицида собирают отдельно Росстат и ВОЗ, и их цифры отличаются примерно в два раза. Например, по данным Росстата, в 2019 г. в России покончили с собой 17 192 человека, а по данным ВОЗ – 36 625 человек{279}.
Впрочем, мысли о суициде бывают и у людей, не планирующих его осуществить, – некоторые из нас в разные моменты жизни думают о том, что хорошо было бы умереть. Для кого-то это более серьезные мысли, для кого-то скорее фантазии, которые никогда не придет в голову осуществлять, но все же они встречаются нередко. Более того, и мысли о суициде, и попытки его совершить (как завершенные, так и нет) свойственны некоторым людям с детского возраста.
Почему же в голову внезапно приходит мысль прервать собственную жизнь? Обычно функция таких мыслей – снять эмоциональное напряжение. Человеку слишком тяжело, ему кажется, что он не способен справиться с тем ужасом, который свалился на него, у него может появиться желание избежать эмоций, которые он чувствует, – перестать чувствовать вообще. Решение о самоубийстве – это обычно крайнее проявление эскапизма и избегания негативного опыта.
Суицид и психологические расстройства
Обычно у суицида не одна причина: на человека, принявшего решение о нем, влияют факторы среды, генетические, поведенческие, а также психологическое состояние{280}. Исследования показывают, что от 85 до 95 % умерших от суицида на момент его совершения имели психологическое расстройство. Это меняет взгляд на ментальные заболевания: нам кажется, что депрессия – это что-то неприятное, но бытовое, однако, если посмотреть на статистику суицидов, оказывается, что она смертельно опасна. Именно она – одна из самых заметных причин для того, чтобы лишить себя жизни{281}. В их числе также тревожная депрессия с высоким уровнем тревожности и депрессия как одна из фаз биполярного расстройства. В какой-то момент статьи об этих заболеваниях существенно повлияли на мое восприятие депрессивных клиентов.
Среди других расстройств, которые чаще всего бывают у совершающих суицид, – шизофрения. Около 10 % пациентов с этой болезнью умирают от суицида (ужасные цифры!). Виной тому депрессивные эпизоды, галлюцинации, чувство безнадежности, отсутствие доступа к эффективному лечению и акатизия – сильное непонятное человеку беспокойство. Разрушение отношений и потеря работы при шизофрении также влияют на суицидальность.
Зависимость от психоактивных веществ, в первую очередь от алкоголя, – еще один фактор риска. Алкоголь повышает импульсивность и ухудшает настроение – это опасное сочетание. От 30 до 40 % совершивших суицид были под действием алкоголя перед попыткой, и половина – во время ее. При этом надо отметить, что даже глубоко зависимые от алкоголя люди рискуют не больше всех остальных, пока они трезвы.
Чаще других склонны совершать суицид люди с расстройствами личности. В первую очередь речь идет о пограничном расстройстве личности и антисоциальном расстройстве. Оба сопровождаются высокой импульсивностью, проблемами с регуляцией эмоций, склонностью к саморазрушающему поведению и агрессии.
И наконец, наличие комплексного посттравматического стрессового расстройства (когда травма неоднократно происходила в детском возрасте) тоже относят к факторам риска{282}.
Если попробовать составить список факторов риска, он может выглядеть так:
● серьезные психологические расстройства в целом;
● предыдущие попытки суицида;
● расстройства личности (в первую очередь пограничное);
● импульсивность и агрессии;
● травматический детский опыт;
● история суицида или психологических расстройств в семье;
● злоупотребление алкоголем и другими веществами, изменяющими сознание;
● серьезные или хронические проблемы со здоровьем;
● период переживания утраты;
● конфликты в отношениях;
● изменения в карьере;
● финансовые проблемы;
● буллинг{283}.
Самой уязвимой демографической категорией оказались пожилые мужчины. Однозначного ответа, почему так, ни у кого нет. Влияние может оказывать множество факторов: бо́льшая изоляция в пожилом возрасте, больший доступ к оружию и летальным средствам, повседневный опыт столкновения с насилием (в армии, тюрьме, драках), наличие установок на то, что эмоции надо сдерживать, а обращаться за поддержкой неправильно.
Терапия и подходы
Диалектико-поведенческая терапия (ДБТ; «Б» появилась в аббревиатуре, поскольку вместо слова «поведенческая» иногда используют слово «бихевиоральная», однако и полное, и сокращенное названия закрепились, несмотря на несоответствие) – это разновидность когнитивно-поведенческой терапии, которая создавалась специально для работы с людьми, страдающими хронической склонностью к суициду и самоповреждениям. Сегодня она считается «золотым стандартом» терапии пограничного расстройства личности, при котором люди совершают попытки суицида, наносят себе повреждения, демонстрируют высокорисковое и импульсивное поведение и имеют много других сложных проблем.
ДБТ создавалась как терапия для людей, которым не помогло ничто другое, и она требует значительных усилий со стороны как терапевтов, так и клиентов. Такая терапия обязательно включает в себя, помимо регулярных еженедельных сессий с индивидуальным терапевтом, телефонный коучинг на случай дистресса у клиента и тренинг навыков.
Тренинг навыков – годовая групповая программа, при прохождении которой члены группы обучаются практикам осознанности, способам контроля эмоций, коммуникативным навыкам и техникам, которые помогут им преодолеть кризисные ситуации, не навредив себе. Годичная программа включает в себя два круга тренинга подряд.
Контракт с индивидуальным терапевтом также заключается на год. Это время плотной ежедневной работы: и терапевт, и ведущие тренинга дают клиенту домашние задания для саморефлексии. В результате клиент становится способен лучше управлять своими импульсами, перестает вредить себе и обучается строить жизнь в соответствии с собственными ценностями.
Когда клиент говорит диалектико-поведенческому терапевту, что часто думает о суициде, терапевт первым делом оценивает суицидальный риск. На эту оценку влияют не только факторы риска, но и те, которые способны остановить человека, вроде религиозных убеждений, социальной поддержки или ответственности перед детьми.
Если терапевт оценивает риск суицида как значимый, он выполняет несколько действий. Во-первых, договаривается с клиентом о посещении психиатра, поскольку вести клиентов с суицидальным риском может только пара терапевт–психиатр. Командная работа психолога с психиатром позволяет быстрее корректировать симптомы психических расстройств и вовремя принять решение о госпитализации и дает клиенту еще одну точку опоры.
Во-вторых, терапевт вместе с клиентом составляют план безопасности: определяют, что будет делать клиент, если у него вдруг возникнут суицидальные намерения. Как правило, в этом плане есть пункты, указывающие места, действия и людей, которые могут отвлечь или помочь справиться с ситуацией.
В-третьих, пока суицидальные намерения есть, терапевт с клиентом работают только с ними. В ДБТ терапевт помогает клиенту учиться лучше регулировать эмоции, переносить стресс, работать над отношениями и жить осознанно, используя эти навыки, чтобы предотвращать порывы к суициду, а также, когда эти порывы есть, контролировать их.
ДБТ – это комплексная программа, позволяющая клиенту построить жизнь, которую он будет ценить, в которой у него будет мотивация применять приобретенные навыки и справляться с суицидальными желаниями. И наконец, терапевт берет с клиента обещание не совершать суицид в течение всего года совместной работы.
Горевание
Горевание – естественная реакция на утрату. Она возникает при потере близких и в ряде других тяжелых ситуаций. Симптомы, идентичные проживанию горя, могут также проявляться и при других жизненных событиях, например потере конечности, вынужденной эмиграции, выходе на пенсию, разрушении карьеры, разводе – во всех случаях, когда мы теряем какую-то часть своей идентичности и вынуждены перестраивать ее.
Что такое нормальное горевание
«Горевать – это нормально» – вот основная мысль, которую хочется повторить несколько раз, чтобы она точно запомнилась. Формирование отношений и привязанность к другим живым существам необходимы большинству из нас, мы – социальные животные. Когда эти связи разрываются, чувствовать горе естественно. За годы и месяцы близких отношений мы учимся понимать себя и свои эмоции, в том числе через эти отношения. После утраты нам приходится искать себя заново и жить как-то по-другому.
Я уже писала о том, что нет какого-то одного правильного способа проживать горе и разные люди справляются с потерей по-разному. Основные симптомы горевания также перечислены выше.
Около 30 % людей или чуть больше испытывают относительно небольшой стресс при потере близкого человека и способны быстро адаптироваться и вернуться к повседневным делам. У этих
