Великий поворот. Как Америка отказалась от свободных рынков - Тома Филиппон
«Рынок просто не работает», – сказал в интервью The Wall Street Journal в 2018 году Джерард Андерсон, специалист по экономике здравоохранения из Университета Джона Хопкинса. Страховые компании, договаривающиеся о возмещении расходов по страхованию работников с поставщиками медицинских услуг, платят в среднем на 50 % больше, чем Medicare, и эти растущие расходы являются «главным виновником того, почему США тратят так много на здравоохранение» (Mathews, 2018).
Исследователи также сравнили затраты на конкретные медицинские услуги в разных странах, чтобы выяснить, почему в США они настолько дороги[79]. Выяснилось, что ни количество посещений врачей, ни продолжительность или частота пребывания в больницах не могут быть причиной дополнительных расходов. Они аналогичны среднему показателю в других богатых странах. Повторим еще раз – разница объясняется ценами. Ежегодные расходы на лекарства в США составляют 1443 доллара на человека, тогда как в Европе такие расходы в среднем составляют 749 долларов на человека.
Еще одним существенным фактором высоких цен в США является большой слой «административных» затрат, которые включают расходы, связанные с планированием, регулированием и управлением системами и услугами здравоохранения. Представляется, что в США такие издержки, составляющие 8 % от общих расходов на здравоохранение, слишком велики. Это более чем вдвое превышает средний показатель в 3 % в других странах. В других исследованиях рассматриваются более широкие определения административных расходов – с учетом косвенных затрат, таких как время, затраченное на выполнение административных задач, – и эта цифра достигает 25 % общих расходов (Tseng et al., 2018).
Я поставил слово «административные» в кавычки, потому что на самом деле они представляют ренту, извлекаемую десятками слоев медицинских посредников и поставщиков услуг, от страховых компаний до больниц. Многочисленные экономические исследования говорят нам, что слабая конкуренция всегда приводит к высоким «административным» расходам.
Частично различие объясняется также расходами на рабочую силу. Оплата труда врачей и медсестер в США выше, чем в других странах. Например, врачи общей практики зарабатывают в США около 220 000 долларов по сравнению со 120 000 долларов в среднем в других богатых странах. Это намного больше, чем средняя разница в ВВП на душу населения, и не может быть объяснено эффектом Балассы – Самуэльсона. Однако необходимо учитывать, что в других странах медицинское образование почти бесплатное. В США студенты-медики заканчивают учебу с образовательным долгом в более чем 200 000 долларов.
Низкая производительность американского здравоохранения
Таким образом, из представленных данных можно сделать следующий вывод – США очевидно не очень эффективны в поддержании здоровья своих граждан. США тратят больше, чем любая другая страна, а их граждане в среднем живут более короткой и менее здоровой жизнью.
Разумеется, виновата в этом не только система здравоохранения. Другие факторы, такие как генетика, поведение, социальные обстоятельства, воздействие окружающей среды и физические факторы, также влияют на продолжительность жизни. Большинство исследований показывают, что на медицинскую помощь приходится менее 20 % наблюдаемых различий в заболеваемости и смертности[80]. Курение, плохое питание и отсутствие физической активности оказывают большое влияние. В новаторском исследовании Энн Кейс и Ангуса Дитон (Case and Deaton, 2017) анализируется рост смертности и заболеваемости среди белых американцев, не являющихся латиноамериканцами, в среднем возрасте с начала века. Среди белых не латиноамериканцев без высшего образования (с образованием на уровне средней школы или менее) смертность растет во всех возрастных группах. Показатели смертности среди чернокожих, напротив, снизились во всех возрастных группах. Кейс и Дитон обнаружили поразительный рост самоубийств, смертей от передозировки наркотиков и связанных с алкоголем заболеваний печени среди тех, кто имеет только среднее образование или меньше. «Снижение смертности от двух самых больших убийц в среднем возрасте – рака и болезней сердца – было компенсировано в этот период заметным увеличением смертей от передозировки наркотиков, самоубийств, а также смертности от связанных с употреблением алкоголя заболеваний печени».
Поэтому для сравнения систем здравоохранения в разных странах мира лучше использовать показатели смертности от поддающихся медицинскому лечению причин. Недавно было проведено крупномасштабное исследование, в котором данные о заболеваниях, травмах и факторах риска были использованы для построения Индекса доступа и качества здравоохранения (Healthcare Access and Quality Index – HAQ) для 195 стран (GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators, 2018). Составители индекса отследили 32 вида болезней и травм, которые не должны убивать, если существует доступ к эффективной помощи, и выяснили, сколько людей выживает на самом деле. Если этих теоретически предотвратимых смертей избегут все, это будет идеальный результат. В табл. 12.1 показаны страны, набравшие наивысшие баллы.
ТАБЛИЦА 12.1
Страны-лидеры по доступу и качеству здравоохранения
Самую высокую оценку получили европейские страны, а также Канада, Австралия и Новая Зеландия. Положение США в рейтинге не отражает ни уровень их благосостояния, ни уровень расходов на здравоохранение. Кроме того, у США есть еще два отличия. Во-первых, за период с 2000 по 2016 год среди богатых стран и стран со средним уровнем дохода у США рост показателей был самым низким. Во-вторых, наблюдается относительно высокое неравенство значений HAQ для разных штатов. Ниже всего балл Миссисипи (81,5), а баллы северо-восточных штатов, Миннесоты и штата Вашингтон близки к европейским значениям.
Данное исследование неидеально и не преодолело проблему атрибуции. Трудности есть у любого показателя, но если мы посмотрим на широкий спектр исследований, то станет ясно, что у США довольно хорошие показатели неотложной помощи и очень плохие результаты в области здоровья населения.
Поэтому справедливо будет сказать, что отрасль здравоохранения США страдает от низкой производительности. Однако, если мы копнем глубже, мы также обнаружим, что система здравоохранения США дает яркие примеры нескольких экономических болезней, таких как олигополизация, конфликт интересов, захват регулирующих органов и политический захват. К сожалению, это приводит к высоким затратам и плохим результатам.
Концентрация
Больницы увеличивают свою рыночную власть путем слияний. С 2010 года таких слияний в США проходит почти семьдесят ежегодно. Сегодня около 80 % американцев, живущих в городских агломерациях, имеют доступ к высококонцентрированному здравоохранению. Недавно, например, о плане слияния объявили две крупные техасские больницы Baylor Scott & White Health из Далласа и Memorial Hermann Health System из Хьюстона. В результате данного слияния может возникнуть огромная система из 68 отдельных больниц, которая станет одной из крупнейших в США. Хотя эти больницы формально относятся к некоммерческим организациям, их совокупный доход составляет более 14 миллиардов долларов.
Менеджеры всегда оправдывают слияния тем, что они повысят эффективность, снизят затраты и улучшат уход. Они тщательно избегают вопроса о рыночной власти. Но если история дает хоть какой-то урок, то эффективность вряд ли вырастет,
