Юрий Староверов - Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей

При длительных гипотонических запорах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, в рационе кормящей мамы необходимо (это важно!) исключить рис, бананы, грушу, гранат, какао, шоколад, кисели, редьку, редиску, лук, чеснок, грибы и увеличить количество растительной клетчатки (свекла, курага, чернослив, салаты, овсяная, ячневая, гречневая каша). При неэффективности диетических мероприятий детям по согласованию с врачом индивидуально подбирают дозу лактулозы (дюфалак, лактусан, нормазе). Используют массаж и лечебную физкультуру, направленные на стимуляцию брюшных мышц и мышц спины: массаж живота и спины, выкладывание на живот.

У детей старше 1 года с рецидивирующими запорами лечение следует начать с режимных и психотерапевтических мероприятий. Ребенку нужен активный двигательный режим, устранение нервно-психического перенапряжения и психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, создание условий для осуществления дефекации в детском учреждении. Важно организовать контроль регулярности дефекаций у ребенка дома и в детском учреждении, которое посещает ребенок, следует обеспечить наличие удобного туалета, удобного горшка, исключить «групповое» высаживание на горшок в детском учреждении.

Ребенку необходимо напоминать о необходимости посетить туалет, не терпеть при появлении позыва. Нельзя подгонять и ругать ребенка во время дефекации. Стараются создать комфортные условия для дефекации, придать ребенку физиологическую позу с упором для согнутых ног. При дефекации необходимо исключить спешку, внешние помехи. Очень важно поощрять ребенка за успешную дефекацию.

Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака, поэтому у ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый «туалетный тренинг»). Необходимо исключить перекусы между едой, еду во внеурочное время. Для формирования позыва на дефекацию в одно и то же время нужно предлагать ребенку (после 1,5–2 лет) посетить туалет после еды (при ночном недержании кала – вечером). При каломазании, являющимся маркером тяжести запора, рекомендуется, после первичного удаления «каловой пробки» с помощью клизмы, регулярно высаживать ребенка на горшок на 10–20 минут после каждого приема пищи. Все воспитательные мероприятия не должны вызывать у ребенка отрицательных эмоций. Используют игровые ситуации и систему поощрений за успешную дефекацию.

Параллельно проводится диетическая коррекция. Из рациона ребенка должны быть исключены (это важно!) продукты, обладающие вяжущим действием и тормозящие моторику (сухари, сушки, блюда из риса, кисели, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, кисели, слизистые отвары и др.), а также овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы), исключается еда всухомятку. Необходимо ежедневно давать свежий кефир, грубозернистые каши (гречневая, ячневая), хлеб «Здоровье», печеные яблоки, чернослив или курагу, растительное масло (6–10 мл/сутки), мюсли, отвары и настои и пюре из сухофруктов, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из морской капусты, свежей зелени.

Необходимо значительное употребление жидкости, в том числе свежевыжатых овощных и фруктовых соков, компотов, кваса, настоя шиповника. При гипотонической дискинезии рекомендуют утром после сна выпить полстакана воды или сока из холодильника, ежедневно съедать не менее 200 г свежих овощей и фруктов, употреблять черный ржаной хлеб. При неэффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, добавляя их в суп или кашу, дозу подбирают индивидуально от 5 до 20 г в день. При гипермоторных запорах желательна термическая обработка продуктов с клетчаткой, исключение продуктов, вызывающих у ребенка повышенное газообразование (бобовые, капуста, молоко).

Таблица 15

Лечение запоров в зависимости от типа двигательных нарушений толстой кишки

[Е. А. Корниенко, Н. П. Шабалов, Л. В. Эрман, 2012]

При любом варианте моторных нарушений (чаще – при гипермоторике) показано использование препаратов группы нормокинетиков – тримебутин (тримедат); назначение на короткий период времени (до 2 недель) средств, размягчающих каловые массы (вазелиновое, миндальное масла), содержащих компоненты желчи (фестал, дигестал, энзистал). При задержке стула более 3 дней показаны очистительные клизмы, разовое использование микроклизм «Микролакс».

В случае развития недержания кала (энкопреза) хорошо помогают курсы термоконтрастных тренирующих клизм. Последовательно с интервалом 2–3 минуты делают 2 клизмы объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (сначала 26–28 °C, затем 16–18 °C) и повторяют их с интервалом 1–2–3 дня в течение 1–1,5 месяцев. В запущенных случаях

при утрате ребенком позывов на дефекацию восстановлению этой функции хорошо помогает биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется с помощью сенсорных датчиков, вводимых в задний проход и мониторирующих активность сфинктерного аппарата, сигнализируя пациенту о состоянии сфинктера и давая ребенку возможность научиться им произвольно управлять. Лечение проводится в специализированных проктологических центрах путем длительных тренировок (2–3 курса по 20 сеансов)

Слабительные средства (форлакс – детские формы с 6 месяцев, транзипег с 1 года) дают по рекомендации врача лишь в начале лечения. Они не влияют на суть процесса, могут вызывать привыкание. В качестве послабляющего средства продолжительного применения предпочтительны препараты лактулозы: дюфалак, лактусан, нормазе. К тому же в малых дозах препарат оказывает пребиотический (улучшающий микрофлору) эффект и может назначаться длительно без возрастных ограничений. Следует учитывать, что, являясь прежде всего пребиотиком, лактулоза не дает немедленного слабительного эффекта, ее послабляющее действие может начать проявляться лишь через 1–2 недели систематического приема. Дозы дюфалака подбирают индивидуально, от 2,5 до 30 мл в день утром в 1 прием, до получения регулярного мягкого стула.

При гипертонических формах запоров используют антиспастические средства разных групп (но-шпа, папаверин, с 12 лет метеоспазмил; препараты красавки – желудочные капли, с 6 лет бускопан), при гипотонии и гипокинезии толстой кишки – коротким курсом убретид, прозерин. Препаратами выбора являются топические модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: мебеверин (дюспаталин) – с 12 лет, тримебутин (дебридат) – детские формы с 2 лет, дицетел – с 12 лет.

Так как при запорах развивается дисбактериоз и дефицит витаминов, целесообразны повторные курсы бакпрепаратов (линекс, бифиформ, лактобактерин, ламинолакт и др.), а также поливитаминных комплексов (центрум, юникап, мультитабс и др.).

Обычно исходно формирование такого запора бывает связано с болезнями прямой кишки (выпадение, трещины, свищи, прок тит), при которых дефекация болезненна. Болезнь проходит, а страх перед дефекацией остается. Этот страх и заставляет ребенка сдерживать стул. Еще чаще формирование психогенных запоров носит ситуационный характер, когда ребенку приходится ходить в туалет в некомфортных условиях, например в присутствии других детей или в антисанитарной обстановке.

Обычно ампула прямой кишки пуста. Позыв к дефекации обусловлен рефлекторным ее раздражением фекалиями, поступающими туда из сигмовидной кишки. Если ребенок многократно оказывается в ситуации, заставляющей его подавлять этот позыв, то прямая кишка растягивается, а этот рефлекс постепенно угасает. Нарушается регулярность опорожнения кишечника, кал обезвоживается и уплотняется. Ребенок и рад бы опорожнить кишечник, но не может. Такая ситуация нередко возникает у робких детей, начинающих посещать детский коллектив и стесняющихся попроситься в туалет, или в ситуациях, когда ребенок не умеет или не имеет возможности пользоваться общественным туалетом. Лечение в этом случае направлено на разрешение психотравмируюшей ситуации. На усмотрение психотерапевта могут быть назначены психотропные антидепрессивные средства, например фенибут.

Запоры характерны для некоторых эндокринных заболеваний, например для пониженной функции щитовидной железы (гипотиреоз). Доминирующими симптомами в этом случае будут задержка роста и психомоторного развития ребенка, сухость кожи и ломкость волос. У такого ребенка можно отметить замедленную частоту пульса и несколько сниженную температуру тела. После обследования у эндокринолога ребенку назначают препараты, компенсирующие недостаточность функции щитовидной железы (L-тироксин, эутиреокс), по мере подбора дозы которых запоры исчезают.