Юрий Староверов - Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей
Муковисцидоз является одним из наиболее частых наследственных заболеваний. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше его эффект. Поэтому в РФ новорожденным в родильном доме проводят пробу на муковисцидоз – исследуют кровь на предмет повышения содержания иммунореактивного трипсина. Традиционным методом диагностики муковисцидоза является исследование пота и выявление в нем повышенной концентрации хлоридов. Большое значение приобрела ДНК-диагностика – выявление мутации гена, контролирующего работу желез. В семье, в которой уже есть больной ребенок, при последующих беременностях на 18–20 неделях обязательно проводят дородовую (пренатальную) диагностику муковисцидоза плода, поскольку, как уже отмечалось, у тех же родителей может быть зачат совершенно здоровый ребенок, может родиться здоровый носитель гена муковисцидоза, но возможно (вероятность 25 %) появление и еще одного больного ребенка. С этой целью исследуют околоплодные воды.
Лечение муковисцидоза имеет заместительный характер. При лечении кишечных форм используют диету с повышенной (на 130–150 %) калорийностью и с дополнительным количеством поваренной соли (1–5 г/сут). Жиры предпочтительны растительные либо в виде специальных энпитов. В нормализации пищеварения основное значение имеет замещение недостаточного поступления ферментов. Индивидуально подбирают и в последующем корригируют дозу ферментативных препаратов (например, креон), которые принимают постоянно годами. Используют средства, разжижающие желчь (урсофальк) и улучшающие ее отток. При легочных проявлениях постоянно применяют средства, разжижающие бронхиальную слизь (муколитики) и 4–6 раз в год проводят профилактические курсы антибиотиков. Разрабатывают генные методы лечения.
Запоры
Задержка стула. Этот симптом встречается у детей очень часто. И протекает у каждого ребенка по-своему. У одних до поры до времени иные проявления отсутствуют, у других задержку стула сопровождают и боли в животе, и снижение аппетита, и рвоты. Но во всех случаях это – запор.
Запор – затрудненное, недостаточное и редкое опорожнение кишечника. Отдельные эпизоды запора встречаются практически у каждого ребенка, но и рецидивирующие запоры у детей не редкость. Различают острый запор – внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Отхождение газов обычно не нарушено. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, то можно предполагать развитие острой непроходимости кишечника. Необходима срочная консультация хирурга. У большинства же больных запоры развиваются постепенно и имеют упорно рецидивирующий характер.
Ритм дефекаций существенно различается у разных детей. О запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю. Редкая дефекация не считается патологией при условии полного опорожнения кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии рвоты и срыгиваний, других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите. Выявление запора при достаточно внимательном отношении к своему ребенку проблем не составляет. Но установить причину запора подчас очень непросто.
У каждого ребенка бывают свои причины развития запора. У младших детей причиной могут быть уменьшение объема пищи (недокорм), дефицит в рационе пищевых волокон (несвоевременное введение прикорма), а также инфекции, пищевая аллергия, нарушения обмена веществ (например, врожденный гипотиреоз), нарушения нервной регуляции (энцефалопатии), прием некоторых лекарств (гипервитаминоз D, прием мочегонных средств).
У детей после 3 лет наиболее частой причиной запора являются повторные подавления ребенком позыва на дефекацию в силу разных причин (например, в детском саду или школе). Кроме того, также может иметь значение недостаточный прием жидкости, употребление рафинированных, очищенных продуктов, длительный прием медикаментов (обезболивающих и антиспастических препаратов, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута, алюминийсодержащих средств, препаратов железа и др.). Могут иметь значение перенесенные ребенком в первые месяцы жизни острые кишечные инфекции, заболеваний толстой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, глистные инвазии). Способствуют запорам дисбактериозы. В формировании запоров у детей играет роль наследственная предрасположенность.
У большинства детей запоры носят функциональный характер и обусловлены двигательными нарушениями толстой кишки – ослаблением ее моторной функции (гипотонический тип) либо повышением тонуса кишки (гипертонический тип).
Для гипотонического типа запора характерны упорные прогрессирующие задержки стула. После запора стул отходит в большом объеме и может быть разжижен. Происходит постепенное расширение нижних отделов толстой кишки, может ослабляться тонус сфинктера заднего прохода с появлением недержания кала в виде каломазания. Боли в животе возникают, как правило, только при длительной задержке стула, носят постоянный распирающий характер, проходят после опорожнения кишечника.
При гипертоническом типе запора наряду с задержкой дефекации характерны боли в животе, которые локализуются обычно в нижних и нижнебоковых отделах живота, имеют схваткообразный характер, проходят после опорожнения кишечника. Стул отходит небольшими порциями типа «овечьего» кала, возможна неполная дефекация. Иногда в стуле бывает слизь. В таких случаях говорят о синдроме раздраженной кишки.
Кроме задержки дефекаций длительные запоры у детей проявляются вялостью или беспокойством, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, субфебрильным повышением температуры тела. У старших детей при запоре возможны жалобы на головную боль, боль в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Возможен неприятный запах изо рта, обложенность языка, небольшое вздутие живота. При поглаживании живота ребенка можно прощупать спазмированные или расширенные участки кишки. При длительных запущенных запорах возможно отставание ребенка в физическом развитии, появление «синевы» под глазами. Иногда ребенок перестает ощущать позывы на дефекацию, появляется каломазание или недержание кала (энкопрез).
При обследовании детей с упорными запорами для исключения аномалии кишки в специализированном отделении (детское гастроэнтерологическое или хирургическое) применяют инструментальные методы диагностики: ректороманоскопию, колоноскопию, электромиографию, ирригографию (см. гл. 6).
Лечение запоров проводят с учетом причинного фактора и типа дискинезии кишки (табл. 15).
При остром запоре ребенку необходимо сделать (это важно!) очистительную клизму.
У детей раннего возраста может быть использована микроклизма (микролакс) либо очистительная клизма небольшого объема (10–15 мл на месяц жизни). Для клизмы у детей старше 3 лет используют резиновый баллон № 5 (180–200 мл) или баллон № 6 (200–250 мл). Баллон стерилизуют кипячением, наполняют водой комнатной температуры, смазывают наконечник баллона вазелином. Ребенка укладывают на правый бок на клеенку, накрытую пеленкой. Наконечник баллона, смазав вазелиновым маслом, вводят на 4–6 см в задний проход и, сжимая баллон, опорожняют его. После этого осторожно выводят наконечник, не отпуская баллона, сжимают ягодицы ребенка и удерживают их в течение несколько минут. Количество жидкости, необходимое для очистительной клизмы, составляет для детей 3–4 лет – 300 мл, 5–8 лет —400 мл, старше 9 лет – 500 мл. Для усиления действия клизмы можно использовать слабый раствор детского мыла, добавлять к воде 2–3 столовые ложки глицерина или (уже в стационаре) 10 % раствор поваренной соли из расчета 10 мл на год жизни ребенка. Если клизма не подействовала, повторить ее можно только спустя несколько часов. Иногда прямая кишка настолько забита каловыми массами, что сделать клизму невозможно. В таком случае приходится, надев перчатку и смазав ее вазелином, извлекать кал из кишки ребенка пальцем, затем размывать кал в кишке струей воды из баллона и только потом делать клизму.
При длительных запорах детям грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании, в питании следует использовать сочетание обычной адаптированной смеси и смеси с загустителями, содержащие клейковину бобов рожкового дерева («Фрисовом», «Нутрилон Антирефлюкс»), лактулозу («Сэмпер Бифидус»), в пропорции, обеспечивающей регулярный мягкий стул, а также кисломолочные смеси, гидролизаты белков коровьего молока (при наличии пищевой аллергии).
При длительных гипотонических запорах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, в рационе кормящей мамы необходимо (это важно!) исключить рис, бананы, грушу, гранат, какао, шоколад, кисели, редьку, редиску, лук, чеснок, грибы и увеличить количество растительной клетчатки (свекла, курага, чернослив, салаты, овсяная, ячневая, гречневая каша). При неэффективности диетических мероприятий детям по согласованию с врачом индивидуально подбирают дозу лактулозы (дюфалак, лактусан, нормазе). Используют массаж и лечебную физкультуру, направленные на стимуляцию брюшных мышц и мышц спины: массаж живота и спины, выкладывание на живот.
