Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов

Именно поэтому я рекомендую делать БЦЖ в роддоме: у медсестер там хорошо набита рука и им проще удержать ребенка для точного введения. По американским данным, при первичной вакцинации в поликлинике холодный абсцесс развивается примерно в четырех случаях на десять тысяч вакцинаций. С учетом качества обучения и контроля в нашей системе здравоохранения, думаю, у нас этот показатель в несколько раз выше. Если сделать БЦЖ в роддоме не вышло, лучше сделать ее в специализированных центрах, а не в поликлинике, и как можно скорее. Если успеть до двух месяцев, то проба Манту не нужна, а вот после — перед прививкой пробу надо сделать. БЦЖ делается только при отрицательном результате.

Если вы запоздали с БЦЖ, нет необходимости начинать вакцинацию с нее. Лучше сделать следующие прививки, а в промежутках между ними найти время для пробы Манту и БЦЖ. Надо помнить, что и проба, и БЦЖ должны отстоять от других прививок минимум на 28 дней. Между пробой и БЦЖ должно пройти от 3 до 14 дней.

В ранних изданиях «Федиатрии» я писал, что БЦЖ не имеет смысла делать после одного года. Однако обновленные рекомендации ВОЗ убирают эту верхнюю границу. Теперь БЦЖ рекомендуется в любом возрасте при условии отрицательной реакции Манту. Интересно, что у БЦЖ описан неспецифический иммунный эффект, то есть эта прививка снижает риск не только туберкулеза, но и других инфекций, за счет общей активации иммунной системы.

Убедительных доказательств пользы ревакцинации БЦЖ нет, поэтому проводить ее в семь или четырнадцать лет я не рекомендую.

Гепатит В

Одно из самых легких решений в медицине — это решение о вакцинации от гепатита В. Как вы помните, принимая решение, врач оценивает на умозрительных весах риски от различных вариантов. Как выглядит принятие решения в этом случае?

Прививка — это три укола в течение полугода. Вакцина дешевая и ничтожно редко вызывает реакцию. Лично я за долгую историю иммунизации видел реакции на любую вакцину, кроме вакцин от гепатита В и гепатита А. В редких случаях инъекция может спровоцировать манифестацию[112] состояний и заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови (ВКДК, гемофилии, тромбоцитопении), но это даже неплохо: значительно хуже, когда они манифестируют пупочным или желудочно-кишечным кровотечением или вообще кровоизлиянием в мозг. То есть у вакцины практически нет серьезных минусов — кроме болезненности уколов.

Гепатит В — это смертельная неизлечимая (в отличие от гепатита А или гепатита С) медленная инфекция. Это значит, что, однажды заразившись вирусом гепатита В, вы уже от него никогда не избавитесь.

Гепатит В очень живуч. Он живет в окружающей среде семь дней (сравним с ВИЧ, который практически сразу разрушается и не передается через предметы). Это значит, что гепатит В может жить не только на медицинских инструментах, но и на одежде и других предметах. До трети носителей гепатита В не подозревают об этом, что делает его распространение еще менее контролируемым. Вирус передается через кровь, но даже микротрещин кожи или слизистых может хватить для заражения (именно поэтому анальные сексуальные контакты опаснее вагинальных: слизистая прямой кишки не предназначена для фрикций и больше травмируется, чем слизистая влагалища). Даже если не говорить о заражении через инструменты стоматолога или в маникюрном салоне, есть риск, от которого не застрахован никто, — переливание препаратов крови. Это может стать следствием автоаварии, ожога или кровопотери в результате травмы.

Для маленьких детей вирус гепатита В очень опасен. Если взрослый, несмотря на невозможность полного излечения, может жить в ремиссии десятки лет, то у малышей вирус быстро вызывает цирроз печени и развитие злокачественных опухолей. С учетом вероятности передачи вируса от матери (несмотря на все проверки, а тем более если беременность наблюдалась неадекватно), это требует как можно более ранней вакцинации: в первые 24 часа жизни, а если мама не обследована на гепатит — в первые 12 часов.

Гепатит В вводится трижды. Если между первой и последней прививкой прошло шесть месяцев, то ревакцинация не нужна. Если меньше (например, при вакцинировании шестивалентной вакциной (Инфанрикс Гекса) интервал бывает три-четыре месяца), то позже требуется ревакцинация. Между второй и третьей прививкой от гепатита В должно пройти не меньше двух месяцев.

Последняя важная вещь про гепатитную вакцину, которая часто всплывает, — это вакцинация при желтухе новорожденных. Доводы отговаривающих звучат так: у ребенка и так печень страдает (желтуха же!), а мы ему еще гепатитную вакцину (нагрузка на печень же!). Так вот, это двойная ошибка. Желтуха новорожденных не связана с поражением печени, а связана со сменой фетального гемоглобина (белка, переносящего кислород в крови плода) на обычный, «взрослый» гемоглобин. Гемоглобин, разрушаясь, превращается в билирубин. Печень участвует в процессе, выводя билирубин из организма, но она при этом жива-здорова. Мало того, вакцина от гепатита В тоже не имеет никакого отношения к печени, так же как вакцина от энцефалита не имеет никакого отношения к мозгу, а от пневмококка — к легким. Вакцина имеет отношение только к иммунной системе, в которой и происходят все связанные с вакцинацией процессы. Печень даже не замечает этой прививки. Таким образом, печень, которую в этом случае жалеют неграмотные доброхоты, не страдает не только от желтухи, но и от прививки. Желтуха новорожденных не является противопоказанием к вакцинации.

Пневмококк

Прививка от пневмококка — одна из моих любимых. Она продемонстрировала такую удивительную эффективность за относительно недолгий срок применения, что, несмотря на дороговизну, была включена даже в отечественный календарь прививок, правда только московский, а не общероссийский. Уже через два года применения вакцины смертность от внебольничных пневмоний снизилась на треть. При этом заболеваемость именно пневмококковыми инфекциями среди детей в результате вакцинации снизилась на 75–100 %, в зависимости от возраста и штамма. Подавляющее большинство детских пневмоний в странах с массовой вакцинацией от пневмококка теперь вирусные.

Пневмококк — это Streptococcus pneumoniae, стрептококк, вызывающий осложнения вирусных инфекций: пневмонии, отиты, синуситы, менингоэнцефалиты. Пневмококк — одна из трех основных причин гнойных менингитов у детей, наряду с менингококком и гемофильной палочкой. Распространенность пневмококка очень высока (до 40 % здоровых детей носят его в носоглотке). К сожалению, в последнее время растет антибиотикорезистентность пневмококка, поэтому актуальность вакцинации только растет.

В России самая эффективная и надежная вакцина от пневмококка для детей называется Превенар 13. Она дважды вводится на первом году и однократно на втором. Если вакцинация начинается после года, то вводится всего