Пищевая аллергия. Как с ней справиться? - Ольга Жоголева
Несмотря на эффективность такого подхода, его используют нечасто, потому что он существенно снижает качество жизни пациента: замена всего питания на аминокислотную смесь очень некомфортно. По этой причине для диагностики эозинофильного эзофагита и других желудочно-кишечных форм аллергии диетологами были предложены эмпирические диеты с исключением шести или четырех аллергенов. Диета с исключением шести аллергенов – это диета без молочных продуктов, яиц, пшеницы (иногда исключают все глютеновые злаки), рыбы, сои, орехов. В некоторых случаях исключают также морепродукты и арахис. Диета с исключением четырех аллергенов – это диета с исключением молока, злаков, яиц и сои, или бобовых, или орехов.
Вариант диеты выбирают исходя из особенностей питания пациента и анализа его истории болезни. Через четыре – шесть недель от начала диеты оценивают ее эффективность, и если результат ее положительный, исключенные продукты последовательно возвращают в рацион (по аналогии с элементной диетой), выявляют причинно-значимый аллерген и его исключают на продолжительное время.
Применяют ли пробные диеты с исключением нескольких продуктов при других формах аллергии?
Да, по результатам наблюдений, анализа пищевого дневника врач и пациент могут заподозрить те или иные продукты и попробовать исключить их из рациона без предварительного обследования. Такая форма диагностики может применяться при атопическом дерматите, потому что при этом заболевании аллергия может иметь IgE-независимый механизм, при котором анализы крови и кожные пробы будут неинформативны.
Провокационные пробы
Именно диагностическая провокация является золотым стандартом в диагностике пищевой аллергии. Если употребление продукта сопровождается симптомами, после его исключения они исчезают, а повторный возврат в рацион приводит вновь к их появлению, это позволяет с высокой долей уверенности подтвердить аллергию (рис. 37).
Рис. 37. Фазы диет
Выявив таким образом аллерген, назначают элиминационную диету, то есть длительную диету с исключением причинно-значимого аллергена. [216]
Провокация в виде диагностического возвращения аллергена в рацион в некоторых случаях может быть проведена дома: при атопическом дерматите, проктоколите, вызванном белками пищи и других желудочно-кишечных формах аллергии, кроме FPIES (энтероколита, вызванного белками пищи), потому что это заболевание может протекать очень тяжело.
Однако иногда, когда врачам нужна объективная оценка симптомов, при этих заболеваниях может быть рекомендована провокационная проба под присмотром специалистов.
В случае, если аллергия проявлялась крапивницей, аллергическими отеками, анафилаксией, диагностическое введение продукта, или провокационная проба, должно проводиться под контролем врача.
Во многих случаях диагностическое введение продукта не требуется, если история болезни и результаты прик-тестов или анализа крови на IgE к аллергенам четко коррелируют между собой. В этом случае по результатам обследования может быть сразу назначена элиминационная диета. В спорных случаях проводят провокационные пробы. В нашей стране нет такой практики, хотя необходимость этих проб не вызывает сомнений. Для их проведения нужны валидизированные (подтвердившие эффективность) протоколы, по которым они будут проводиться, условия для их проведения (обученный персонал, реанимационная бригада), внесение их в федеральные клинические рекомендации, чего мы, аллергологи, очень ждем.
Как проводят провокационные пробы?
Провокационные пробы могут быть открытыми, когда пациент знает, что пробует аллерген, и слепыми, когда пациент не знает, пробует ли он аллерген или плацебо. Второй вариант нужен для того, чтобы исключить субъективную оценку пациентом своих ощущений. Например, человек может очень тревожиться из-за употребления аллергена и испытывать дискомфорт в горле или затруднение дыхания даже в отсутствие аллергической реакции.
Для того чтобы и врач объективно оценивал симптомы пациента, придумали вариант провокационных проб, которые можно считать золотым стандартом: двойные слепые плацебо-контролируемые оральные пищевые тесты. Они называются двойными слепыми, потому что не только пациент, но и врач не знает, что тот пробует: аллерген или плацебо. Эта информация известна третьему лицу (например, медсестре, которая готовит продукты для проведения тестирования).
После того как пациент попробовал аллерген или плацебо, врач отслеживает его самочувствие в течение определенного времени. Если врач подозревает IgE-зависимую аллергию – два часа после проведенного тестирования (кроме аллергии на α-gal, где период наблюдения будет длиться до восьми часов в зависимости от истории пациента). Если под подозрением IgE-независимая аллергия, период наблюдения будет более длительным – 48–72 часа. Врачи фиксируют симптомы и подтверждают аллергию, назначая по результатам провокации элиминационную диету, или исключают аллергию, разрешая пациенту вернуть продукт в рацион.
Возможно, именно отсутствие возможности проведения провокационных проб стало почвой для некоторых мифов из области аллергологии.
Например, миф о накопительной аллергии, согласно которому, если есть продукт редко, он не будет вызывать симптомов аллергии, но если есть его каждый день, через некоторое время аллергия проявится. Если бы можно было проводить провокационные пробы, это бы наглядно демонстрировало, что аллергия возникает при каждом употреблении продукта (за очень редким исключением, которое мы обсуждали в главе, посвященной необычным формам аллергии).
Другим мифом, который могли бы развенчать провокационные пробы, является «скрытая аллергия». Вероятно, почвой для возникновения мифа послужило такое явление, как бессимптомная сенсибилизация. Якобы даже в отсутствии явных симптомов аллергии есть ее скрытые проявления, которые могут накопиться и вырваться наружу самым неприглядным образом (в виде анафилаксии или бронхиальной астмы, например). На самом деле корректная формула звучит так: нет симптомов – нет аллергии.
В завершение главы, посвященной диагностике аллергии, важно напомнить, что точность диагноза очень важна. Вот что пишут международные сообщества.
EAACI. Чтобы поставить диагноз пищевой аллергии, нужно определить, действительно ли еда вызывает симптомы, и, если это так, определить, какие конкретно продукты вызывают аллергию. Корректный диагноз предотвращает ненужные ограничения в рационе у людей с подозрением на пищевую аллергию <…>
