Анатолий Вишневский - Время демографических перемен. Избранные статьи
Согласно концепции Омрана, изложенной в его базовой статье 1971 г., эпидемиологический переход заканчивается эрой дегенеративных и рукотворных болезней и причин смерти, что вполне соответствует картине, наблюдаемой сегодня, по крайней мере в развитых странах. Эта эра и рассматривалась как последний этап эпидемиологического перехода, первые шаги новой эры в странах Западной и Северной Европы Омран датирует в основном второй половиной XIX в. (Первый этап – это «практически все еще досовременные модели заболеваемости и смертности»; последний – снижение детской смертности, которая «в Англии неуклонно падает с конца 19 века» [Omran 1971: 517, 524].) Если попытаться сопоставить его трактовку с трактовкой Терриса, то, видимо, первую эпидемиологическую революцию Терриса можно рассматривать как ранний этап этой эры, закончившийся в развитых странах к середине XX в. Согласно Террису, осознание новой ситуации наметилось в 1940‑е годы, и, хотя он и в 1970‑е годы полагал, что «имеющиеся достижения, возможности, равно как стратегия и тактика, необходимые для реализации второй эпидемиологической революции, не только не поняты; они почти не обсуждаются» [Terris 1976: 1155], судя по последующим результатам, в это время новая стратегия борьбы за снижение смертности уже становилась реальностью.
Позднее в литературе стали появляться предложения разных авторов, включая и самого Омрана [Omran 1998], детализировать предложенную им периодизацию, добавив еще несколько стадий или даже в принципе изменить сам подход к их классификации. Предлагают, например, добавить четвертую стадию – «отсроченных дегенеративных заболеваний», поскольку умирать от них будут все позднее и позднее, а «продолжительность жизни увеличится до восьми десятилетий, а возможно и более» [Olshansky, Ault 1986: 386]. Но поскольку сам Омран изначально говорил о достижении на третьей стадии перехода ожидаемой продолжительности жизни «70 лет и выше» [Omran 1971, Tab. 4], что не исключает 80 лет и выше, то едва ли это добавление можно считать серьезным основанием для выделения еще одной стадии. А тем более его нет, поскольку в концепции Омрана важны все же не количественные, а качественные характеристики – на третьей стадии определяющими становятся дегенеративные и рукотворные заболевания, и пока в этом смысле ничего не изменилось.
Другие авторы, считая идею простого добавления еще одной фазы к периодизации Омрана спорной, присоединяются к идее рассматривать эпидемиологический переход как часть более общего «санитарного перехода» [Mesle, Vallin 2002: 444], с тем чтобы «объединить в более широком представлении о санитарном переходе первую (описанную Омраном) фазу роста продолжительности жизни в основном за счет снижения смертности от инфекционных болезней и вторую фазу, определяющуюся снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оставить открытой дверь для последующих фаз» [Ibid.]. Омран возражал против «переименования» концепции, исходя из своего широкого толкования эпидемиологии, которая «содержит в себе возможности научного анализа влияния экономических, социальных, демографических, здравоохраненческих, технологических и экологических изменений на здоровье… Здоровье – зависимая переменная от эпидемиологии, а не наоборот» [Omran 1998: 99].
Впрочем, и авторы идеи санитарного перехода не отказываются от представлений об эпидемиологическом переходе, а лишь дополняют их. Санитарный переход, поясняют они, состоит из собственно эпидемиологического перехода, т. е. долговременных изменений в здоровье населения, «включая изменение моделей заболеваемости, инвалидности и смертности», о чем писал Омран, и из перехода в здравоохранении (health care transition), который представляет собой появление моделей социального ответа на эти изменения [Frenk et al. 1991: 23]. Не касаясь сейчас вопроса о несколько иной, чем у Омрана, интерпретации рядом авторов эпидемиологического перехода, – трактовке его, в первую очередь, не как ключевого звена общего демографического перехода, а как ключевого события в процессе долговременного снижения смертности, не обязательно всегда связанного с демографическим переходом [Вишневский 2014: 13] (справедливо и то и другое), отметим, что идея санитарного перехода может быть полезна для анализа ситуации со смертностью в России.
Обычно эта ситуация трактуется как проявление незавершенности эпидемиологического перехода [Вишневский, Школьников 1997: 12–15; Демографическая модернизация… 2006: 257–259, 382–395; Вишневский 2009: 56–63], обусловленной догоняющим характером советской модернизации, или даже как «обратный эпидемиологический переход» [Семенова 2005]. Но, может быть, правильнее говорить именно о незавершенном санитарном переходе, о ненайденных моделях социального ответа на требования времени, порожденные изменившимися моделями заболеваемости и смертности. Именно осознание этих требований, отразившееся, в частности, в обобщениях Омрана и Терриса на рубеже 1960–1970‑х годов, привело к выработке во многих странах (но, к сожалению, не в России) новой стратегии охраны здоровья и жизни, соответствующей новым условиям. Эта стратегия стала практическим ответом на реальные задачи борьбы со смертностью, вышедшие на первый план после того, как были одержаны решающие победы в борьбе с инфекционными болезнями, и, хотя эти болезни еще не полностью исчезли, они утратили свою прежнюю роль. Она и позволила осуществить предсказанную Террисом вторую эпидемиологическую революцию, возможно, еще не завершившуюся.
2. Решены ли задачи второй эпидемиологической революции?
Со времени пионерных обобщений Омрана и Терриса прошло несколько десятилетий, и сейчас можно судить о том, действительно ли наступила предсказанная ими эра и насколько эффективными оказались усилия по установлению контроля над неинфекционными причинами смерти.
В 1960‑е годы ситуацию со смертностью, как в успешных западноевропейских странах, так и в тогда еще не столь значительно отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970 г. совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы был близок к 80 %, и в последующие годы даже увеличивался, а в России уже тогда достигал 90 % (рис. 1).
Соответственно задачи борьбы со смертностью сводились и все еще сводятся прежде всего к снижению смертности от этих четырех классов причин. Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности, то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно, стандартизованный коэффициент смертности от трех из четырех главных классов причин смерти демонстрирует почти синхронное снижение, столь быстрое, что и впрямь можно говорить о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака этого сказать пока нельзя: ее снижение началось позднее, и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала 1970‑х годов, хотя в последние два десятилетия заметные позитивные подвижки есть и здесь (рис. 2).
В России события развивались по-другому. При значительном структурном сходстве между западноевропейскими странами и Россией, уровни смертности от указанных причин в 1970 г., а тем более их последующая динамика очень сильно различались.
Рис. 1. Совокупный вклад болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в 15 странах[128], входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России
Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.
Рис. 2. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в России и 15 странах, входивших в ЕС до мая 2004 г.; 1970 г. = 100%
Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.
При том, что совокупный вклад в стандартизованный коэффициент смертности причин смерти, входящих в «большую четверку», в странах ЕС‑15 изменился не очень сильно (рис. 1) и эти изменения не носят принципиального характера, его внутренняя структура подверглась очень сильной трансформации. Главное в этой трансформации – резкое сокращение вклада болезней системы кровообращения (с 45 % в 1980 г. до 30 % в 2011 г. у мужчин и с 48 до 31 % у женщин) при одновременном росте вклада онкологических заболеваний (с 19 % в 1970 г. до 32 % в 2012 г. у мужчин и с 18 до 30 % у женщин). По сути, вклад этих двух классов причин сравнялся, у мужчин рак даже вышел на первое место. Вклад же двух других классов причин существенно не изменился.
