Анатолий Вишневский - Время демографических перемен. Избранные статьи
И причины, и проявления этой несостоятельности многообразны.
Незавершенный эпидемиологический переход
Самая общая причина заключается в том, что в России долгое время пробуксовывает эпидемиологический, или санитарный переход – фундаментальная социально-демографическая трансформация, модернизирующая всю структуру причин смерти и за счет этого обеспечивающая современный устойчивый рост продолжительности жизни. Этот переход начался давно, в том числе и в России, следом за другими странами она довольно успешно прошла первый его этап, но до сих пор не может преодолеть качественно отличающийся от первого второй этап перехода.
Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, таких как диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т. д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило большинству развитых стран начиная с 1960‑х годов выработать новую стратегию действий.
На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами – инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, окружающей среде, привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т. п.), но проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т. п.
Это в значительной мере и произошло в западных странах, что, в свою очередь, потребовало соответствующих перемен и в медицинской науке, системах здравоохранения и т. п. Стала развиваться эпидемиология неинфекционных заболеваний и даже внешних причин заболеваний и смерти, изменились требования к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения, которые не только не обязаны быть хорошими клиницистами, но даже, напротив, должны иметь «неклиницистское» мышление, ибо хороший клиницист эффективен при общении с пациентом, но может оказаться беспомощным при решении задач на уровне всего населения. Намного выросла информированность населения об опасностях, грозящих здоровью и жизни людей, о способах предотвращения этих опасностей.
Новая стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы даже и в самых благополучных странах, тем не менее там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.
К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с патерналистскими усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т. п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.
Недостаточность ресурсов
Эпидемиологический переход – широкий социальный процесс, который, конечно, предполагает глубокую перестройку всей системы здравоохранения, но не сводим к ней. По сути, он означает изменение всей шкалы общественных приоритетов. Очевидные успехи в борьбе с ранней смертностью, явный экономический и социальный выигрыши, которые они несут, в свою очередь, способствуют повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывают и даже делают необходимыми растущие затраты на их сохранение.
Достижения западных стран были бы невозможны, если бы в этих странах не было осознано, что на современном этапе развития за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить. Период относительно дешевого здравоохранения, когда быстрый и значительный эффект давали массовые санитарно-гигиенические мероприятия, сплошная вакцинация, стремительное распространение антибиотиков и т. п., ушел в прошлое. По достижении ожидаемой продолжительности жизни в 60–70 лет каждый новый отвоеванный год жизни требует все бо льших усилий, а значит и затрат.
Рис. 19. Общие душевые затраты на здравоохранение в долларах США по паритету покупательной способности (левая шкала) и превышение ожидаемой продолжительности жизни, равной 60 годам для мужчин и 70 годам для женщин, в годах (правая шкала), 2005 г.
Это подтверждается графиком на рис. 19, где душевые затраты на охрану здоровья в разных странах сопоставлены с числом лет жизни, выигранным по сравнению с уровнем е(0) = 60 лет для мужчин и е(0) = 70 лет для женщин. Чем ниже душевые затраты, тем меньше это превышение. Правда, российские показатели на графике выглядят даже хуже, чем могли бы быть при нынешних затратах.
Успехи тех стран, где в последние десятилетия смертность быстро снижалась, а продолжительность жизни увеличивалась, опирались на значительный рост как государственных, так и частных, а соответственно и совокупных расходов на охрану и восстановление здоровья.
В США доля затрат на охрану здоровья в ВВП выросла с 5 % в 1960 г. до 16,2 % в 2007 г.[109], при значительном росте самого ВВП. 8–10 % ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью из государственных средств), – уровень, типичный сегодня для богатых европейских стран (рис. 20).
Россия тратит на охрану здоровья значительно меньшую часть своего ВВП. В 2008 г. государственные расходы на здравоохранение и физическую культуру[110] в России составили 3,7 % ВВП – это уровень США 1980 г., но в США в то время еще 5,2 % ВВП тратилось на те же цели частными плательщиками, так что общие расходы на здравоохранение достигали 8,8 %. В России же оплата населением медицинских и санаторно-оздоровительных услуг и его расходы на приобретение лекарств в 2008 г., по официальным данным, добавила только 1,6 % ВВП, что повысило общие затраты до 5,3 % ВВП. При этом после трех лет роста (2005–2007) в 2008 г. эта доля снова сократилась (рис. 21).
Рис. 20. Общие затраты на здравоохранение в некоторых европейских странах, % к ВВП, 1970–2008 гг.
Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.
При этом необходимо учитывать, что в европейских странах, США или Японии каждый процент ВВП намного весомее, чем в России, так что абсолютная величина затрат на охрану здоровья в расчете на душу населения в них заметно выше, чем в России, и быстро растет (рис. 22).
После 1990 г. быстрый рост затрат на здравоохранение демонстрирует большинство стран Восточной Европы. Сопоставимые данные об этих затратах по всем странам имеются в базе данных ВОЗ, но последние данные по России в этой базе почему-то приводятся только за 2000 г. (рис. 23). За более поздний период – до 2005 г. – имеется только оценка экспертов ВОЗ, представленная на рис. 24. Из нее следует, что хотя душевые затраты на охрану здоровья в России выросли, ее положение в ранжированном по этому показателю списке и без того плохое (седьмое от конца в списке из 35 стран Европейского региона, представленных на графике) в 1998 г., к 2005 г. даже ухудшилось – она передвинулась на пятое от конца место.
Рис. 21. Доля затрат на здравоохранение в ВВП. Россия, 2000–2008 гг., %
Источники: Здравоохранение в России 2005: стат. сб. М.: Росстат, 2006; Здравоохранение в России 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.
Рис. 22. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1979–2007 гг. (в скобках – рост за весь период, раз)
