Анатолий Вишневский - Время демографических перемен. Избранные статьи
Источники: Здравоохранение в России 2005: стат. сб. М.: Росстат, 2006; Здравоохранение в России 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.
Рис. 22. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1979–2007 гг. (в скобках – рост за весь период, раз)
Примечание. Греция – 1980–2007; Израиль – 1984–2006; Италия – 1988–2007; Люксембург – 1979–2006; Португалия – 1979–2006; Франция – 1980–2007 гг.
Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.
Рис. 23. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Восточной Европы в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1990–2007 гг.
Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.
Данные Росстата свидетельствуют о довольно быстром росте затрат на охрану здоровья в России в номинальном выражении – с 2000 по 2008 г. они выросли с 1827 до 15 531 руб. на душу населения в год, или в 8,5 раза (рис. 25). Но если сравнить эти 15,5 тыс. руб. с соответствующими затратами в 2007 г., например в Греции (2,7 тыс. долл. ППС), Великобритании (3 тыс. долл.), Германии и Франции (3,6 тыс. долл.) или Норвегии (4,8 тыс. долл. ППС), то российские затраты на охрану здоровья выглядят более чем скромными.
Конечно, все не сводится к деньгам, есть другие, в частности, социокультурные, поведенческие факторы, которые могут сильно влиять на смертность независимо от уровня финансирования здравоохранения, его обеспеченности материальными ресурсами и т. п. Но они могут как компенсировать (до известной степени, конечно) бедность системы здравоохранения, так и, напротив, усиливать ее негативный эффект, что, возможно, и имеет место в России.
В любом случае, сегодня рассчитывать на достижение в России тех же показателей здоровья и смертности, что и в странах, в которых затраты на нужды здравоохранения десятилетиями превышают российские в разы, было бы нереалистично. Уже советский опыт показал, что экстенсивный рост некоторых ключевых характеристик системы здравоохранения – количества медицинского персонала, числа больничных коек и т. п., – не подкрепленный более быстрым ростом финансирования, позволяющим повышать зарплату медицинского персонала и совершенствовать инфраструктуру здравоохранения, был мало эффективным. Отчетные показатели системы здравоохранения улучшались (а иногда и ухудшались) на глазах, но это никак не влияло на продолжительность жизни россиян (рис. 26).
Рис. 24. Общие затраты на здравоохранение в России и некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности в 1998 и 2005 гг., по оценке ВОЗ
Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.
Рис. 25. Общие затраты на здравоохранение в России (затраты из консолидированного бюджета на здравоохранение и спорт плюс платные медицинские и санаторно-оздоровительные услуги населению и расходы на приобретение лекарств), 2000–2008 гг., руб.
Источник: Здравоохранение в России. 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.
И сейчас обеспеченность врачами или больничными койками в России, как правило, намного выше, чем в странах с низкой смертностью, отставание же по продолжительности жизни остается огромным (рис. 27, 28).
Неэффективность системы здравоохранения связана, по-видимому, не только с его недофинансированием и отсутствием современной стратегии действий, но и с несовершенством действующих принципов управления и организации, которые не обеспечивают обратной связи этой системы с обществом и не позволяют эффективно распорядиться даже теми средствами, которые имеются. Вопрос о реформировании системы здравоохранения стоит давно, но задуманные реформы пробуксовывают, и многие механизмы, без которых в современных российских условиях невозможно добиться улучшения здоровья и снижения смертности, не внедряются.
Главная проблема, которую надо решить, – это обеспечение эффективной обратной связи между теми, кто финансирует, кто лечит и кого лечат. На Западе чаще всего ее решение основывается на совместной разработке этими сторонами программ развития здравоохранения в сочетании с использованием принципа «деньги следуют за пациентом» и, в той или иной степени, принципа соучастия потребителей медицинских услуг в их оплате. При этом вопрос о государственных гарантиях медицинской помощи не ставится под сомнение, речь идет лишь о выборе наиболее эффективных механизмов предоставления таких гарантий.
Рис. 26. Изменение численности врачей и среднего медицинского персонала, числа больничных коек и ожидаемой продолжительности при рождении в России, 1960–2008 гг., 1960 = 1
Источник: Российский статистический ежегодник за разные годы. Здравоохранение в России 2009. М., 2009.
Западные схемы организации охраны здоровья не идеальны, они постоянно подвергаются критике, но все же, судя по результатам, достаточно эффективны и предоставляют определенные гарантии человеку, нуждающемуся в медицинской помощи. В России сейчас как раз такие четкие гарантии отсутствуют, а те, что установлены законом, – часто декларативны.
Все это лишний раз свидетельствует о необходимости кардинального изменения положения дел в российском здравоохранении. Его ключевыми проблемами остаются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний; значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов.
Рис. 27. Число жителей на одного врача (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2006 г.
Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.
Рис. 28. Число жителей на одну больничную койку (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2007 г.
Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.
Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи. Для адекватного ответа вызовам времени необходимы масштабные институциональные преобразования в сфере здравоохранения. Все эти вопросы здесь не рассматриваются, направления необходимых преобразований обсуждаются в опубликованных в последние два года специальных докладах Государственного университета – Высшей школы экономики[111].
Однако есть одна проблема, связанная с работой системы здравоохранения, на которой нельзя не остановиться.
Неопределенность приоритетов
При том положении дел в области здоровья и смертности, какое сложилось в России, перелом неблагоприятных тенденций требует упорных целенаправленных действий многих государственных и общественных институтов. Для того чтобы эти действия были успешными, они должны быть объединены общей стратегией, определяющей цели и инструменты политики по борьбе с устранимой смертностью, ее запрос на ресурсы, методы контроля реализации стратегии и т. п. Сама проблема, по своему характеру, требует консенсуса всех общественных сил, участвующих в ее решении, а это также предполагает наличие объединяющей всех стратегической идеи.
Выработать такую стратегию – значит прежде всего определить приоритеты. Выше уже говорилось о необходимости пересмотра всех общественных приоритетов – учитывая всегда существующую ограниченность сил и средств, следовало бы прежде всего четко определить значение вызова кризиса смертности среди других вызовов, на которые российскому обществу придется отвечать в обозримой перспективе.
Однако даже если приоритетность самой проблемы и будет признана на высшем политическом уровне, чего, как нам представляется, пока нет, переход к ее решению требует нового определения приоритетов на следующем, практическом уровне, среди конкретных задач по снижению смертности.
Это предполагает правильную постановку диагноза, выявление главных проб лемных узлов, основных источников потерь, реальных перспектив их устранения и только после этого – выбор направления приоритетных действий. Ключевую роль в выработке конкретной стратегии действий по снижению смертности играет анализ причин смерти, причем всей их структуры. Ее-то и необходимо изменить, поставив под контроль как минимум те ее компоненты, которые уже сейчас находятся под контролем в странах с низкой смертностью и поэтому могут рассматриваться как устранимые в первую очередь.
