Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)
Больной таки съездил с семьей в Крым, скрыв сам факт обследования в нашей клинике. И с ним ничего не случилось. Через полгода изменения лимфоузлов в легких больного исчезли. Конечно, процесс мог бы и прогрессировать. Это означает, что заболевание в ранней стадии может излечивать сам организм. Пульмонолог выступает в таких случаях всего лишь в качестве наблюдателя.
Командир полка
Вызвали в хирургическое отделение госпиталя. В громадной палате лежит человек 30. Среди раненых, в небольшом закутке безо всяких удобств сидит на койке крупный мужчина, 45-ти лет, в больничном халате. Один рукав спущен, из него торчит сооружение, которое поддерживает левое плечо в гипсе. Спать можно только на правом боку. Меня предупредили – это командир полка.
Кашляет, пневмония, но состояние вполне удовлетворительное. Послушал его, сделал назначения. Он крепкий – все будет в порядке.
История его такова: выходили с боем из-под Гардеза (это возле границы с Пакистаном). Тянули свои пушки, окапывались, так как «духи» обстреливали. В один из минометных обстрелов взрывом его отбросило на противоположную стенку окопа. Ударился левым плечом. Боль была адская, рука в бушлате повисла. Сполз на дно окопа и потерял сознание.
Санинструктор подобрался к нему и сделал обезболивающий укол. Он пришел в себя, но сильно гудела голова. Вероятно, была еще и контузия. Солдаты, как только обстрел прекратился, оттащили его в полковой медпункт. Оттуда его переправили на вертолете в Кабул, а с аэродрома на машине в госпиталь.
На рентгене подтвердили перелом левого плеча в средней трети, без смещения и без осколков. Решили обойтись без металлоостеосинтеза, ограничившись гипсованием. Вот уже месяц ходит в гипсе. Скоро гипс будут снимать.
Позже встречал его на прогулке во дворе госпиталя. Радуется, что легко отделался и особенно тому, что из Афганистана будет отправлен в Ташкент, а далее, наверное, на старое место службы. Представлен к правительственной награде. Его навещают однополчане. Полк его благополучно вышел из зоны боев.
Декабрь 1987-го года. Все здесь ждут окончания войны. Она не нужна ни солдатам, ни генералам.
Ознобление легких
Летом 1990 года на кафедре реаниматологии в Клингородке города Саратова состоялся консилиум. В нем приняли участие, в частности, проф. Н.А.Ардаматский, проф. Г.Г.Жданов и я.
У реаниматологов находился необычный больной. Было известно, что он работал грузчиком в холодильном складе крупного мясокомбината г. Саратова. Его ежедневной обязанностью было снимать с крюков замороженные коровьи туши и вывозить их на тележках или вытаскивать на спине к выходу со склада. Это была тяжелая работа. Накануне она носила авральный характер.
К вечеру того дня он почувствовал себя плохо, его знобило и трудно стало дышать. Подобные эпизоды бывали с ним и прежде – работа такая. Он принял меры: принял горячий душ, выпил водки и грамм аспирина. Но лучше ему не стало: нарастала одышка. В связи с этим он был доставлен в реанимационное отделение больницы. На рентгене определялось диффузное затенение обоих легких. В крови – высокий лейкоцитоз. С учетом анамнеза дифференциальный диагноз содержал предположения о тотальной пневмонии, альвеолите, озноблении легких. Больного перевели на аппарат ИВЛ.
Состояние его ухудшалось. Созвали консилиум. Обсуждались указанные выше предположения. Я вспомнил о возможности острого дистресс-синдрома на фоне ознобления легких. Говорили также о каком-то диссеминированном процессе в легких аллергического характера. К общему мнению не пришли. Назначили парентерально большие дозы глюкокортикостероидов («палочка-выручалочка»), продолжили оксигенотерапию и применение антибиотиков.
Лучше больному не становилось. Вызвали консультанта из отделения диссеминированных заболеваний легких ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Ленинград). Часа через четыре консультант прилетела в Саратов, и консилиум собрался вновь, вечером того же дня.
Консультант поддержала предположение об альвеолите как следствии ознобления легких и о развитии дисстресс – синдрома. Тогда это понятие только появилось, в частности, на основе исследований, проведенных в этом институте (В.И.Воинов). В основе этого синдрома лежал тяжелый эндотоксикоз. Требовалась экстракорпоральная тактика (гемосорбция, гемодиализ и т. п.). По назначению консультанта был осуществлен гемодиализ. Больному стало легче, но он по – прежнему оставался нетранспортабельным.
Функции консультанта ограничены. Знаю, что специалист из Ленинграда убыл на следующий день, что тактика лечения с включением методов очищения крови была продолжена с определенным успехом. Летние заботы прервали контакты с клиникой реаниматологии, и я, к сожалению, не знаю об окончательном исходе этого случая.
Добавочная долька легкого
Служащая ректората нашего Университета как-то поделилась со мной своей бедой: у ее сына – студента 1-го курса – возникло кровохарканье. Он случайно обнаружил это сам, кашлянув в носовой платок, а затем уже показал матери. Кровохарканье – это всегда серьёзно. Как долго это продолжалось до его обнаружения – было неизвестно: недели, а может быть и месяцы. Оно не было массивным, скорее наоборот, но наблюдалось постоянно. Самочувствие юноши было нормальным, только в самое последнее время присоединилась некоторая нервозность.
Сделали рентгенографию и тщательную рентгеноскопию: все было нормально. При осмотре в различных положениях хорошо просматривались и воздушность паренхимы легкого, и четкость прикорневых лимфоузлов, и свобода плевральных синусов. Юноша никогда ранее не болел. Томография легких также ничего не выявила. При бронхоскопии в одном из мелких бронхов правого легкого была обнаружена дорожка крови, но без явлений эндобронхита.
Компьютерная томография выявила над диафрагмальной плеврой еле заметное структурное образование типа дольки легочной ткани примерно три на четыре сантиметра и до одного сантиметра в высоту. Образование не имело видимой связи с самим легким.
Это напоминало врожденную дополнительную дольку легкого, одну из редких аномалий развития этого органа. Возможно, с этим чаще сталкиваются рентгенологи и морфологи. Особенностью этих форм является их полная автономность от ткани легких. У них собственное кровоснабжение (из a. brachialis) и нет связи с системой бронхов. Иначе это называется легочный секвестр. Каким же образом оказалось возможным кровотечение из секвестра, если кровохарканье на самом деле связано с ним?
Это можно объяснить только нарушением целостности легочной дольки в силу ее травмы. Кровь в этом случае поступает из нее в рядом расположенный бронх.
Суммировав все данные обследования, обратились к торакальным хирургам одной из клиник Москвы. Было предложено удалить дольку легкого во избежание прогрессии патологического процесса в ней. Со временем это могло закончиться нагноением или привести к метаплазии. Как говорят, «сорную траву с поля вон».
Юношу успешно прооперировали, устранив, таким образом, источник кровохарканья и других возможных осложнений.
Кулацкая пуля
Когда я проходил клиническую ординатуру на кафедре у проф. Н.С.Молчанова в Ленинградской областной больнице, мне поручили консультировать больных в урологическом отделении. Поручение было ответственным, так как нужны были познания в урологии, а поначалу их у меня не было.
Урологи встретили меня доброжелательно, а я не стеснялся советоваться и с ними, и со своими терапевтами. Дело чаще сводилось к дооперационным осмотрам и послеоперационным назначениям. Я старался и быстро освоился с обязанностями консультанта. Мою молодость коллеги-урологи быстро перестали замечать.
Один из больных выделялся среди всех. Он лежал в небольшой одиночной палате, обследовался и получал консервативное лечение. Я осмотрел его как терапевт, выяснилось, что я ему не нужен, но, разговорившись, подружился c ним.
У него был паралич обеих ног в результате огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с разрушением спинного мозга. Наблюдались и некоторые нарушения мочеотделительной функции. В 1930-м году в него, тогда молодого большевика и председателя колхоза, стреляли односельчане-кулаки. С тех пор прошло более 30-ти лет. Он все эти годы, за исключением периода блокады, регулярно госпитализировался в урологическое отделение Ленинградской областной больницы и активно занимался общественной работой. Еще в 30-е годы он был признан почетным гражданином области и награжден орденом Боевого Красного Знамени.
Пациент тщательно следил за состоянием своего здоровья, пунктуально выполнял все лечебные назначения, а главное, постоянно занимался физкультурой. Он выглядел не старше своих 63-х лет, обладал мощной мускулатурой (руки, торс). Если бы не ноги, которые он, тем не менее, разрабатывал под руководством врача лечебной физкультуры, никак нельзя было бы увидеть в нем инвалида. Моральный дух его оставался высоким. Он заражал людей оптимизмом, оставаясь тем, кем он был всегда – большевиком.
