Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)
Евгений Владиславович поручил мне изучить соответствующую литературу и доложить об этом редчайшем наблюдении на заседании Ленинградского терапевтического общества, а позже направить его описание в журнал «Кардиология».
Я просидел не одну неделю в Фундаментальной библиотеке Академии. Литературы о первичном амилоидозе оказалось крайне мало. Оказалось, что характерными локализациями поражения органов при нем были щитовидная железа и миокард, а не печень и почки, а также, что гистохимические диагностические реакции были другими и не включали пробу Бенгольда как при вторичном амилоидозе. Главной находкой моих поисков было отсутствие в литературе сведений об амилоидном поражении клапанов сердца, в том числе митрального клапана, к тому же с развитием митрального стеноза и сердечной недостаточности, которое могло бы симулировать ревматическое поражение. Наше наблюдение оказалось уникальным.
Поручение Евгения Владиславовича было выполнено. Мой доклад на заседании Ленинградского терапевтического общества был выслушан с интересом. Были показаны и фотографии гистологических препаратов с отчетливыми признаками амилоидных глыбок в створках митрального клапана (прозектор Смирнова). Помню присутствовавших на заседании профессоров Т.С.Истаманову, А.А.Кедрова, М.И.Хвиливицкую. Последняя председательствовала. В 1965 году материал был опубликован в журнале «Кардиология».
На все мои предложения Евгению Владиславовичу о соавторстве следовал неизменный отказ. Лишь с годами мне стало ясно: он был Учителем, а для настоящего Учителя интересы ученика всегда выше его собственных , и он учил меня этой щедрости впрок. Мало помнить Учителя, нужно следовать ему.
Больной с сотрясением сердца
В терапевтическое отделение Кабульского госпиталя одновременно поступили два солдата с ушибами грудной клетки, полученными при взрывах мин. Боли в груди, одышка, субфебрилитет, а ребра целы, нет и гемоторакса. Согласитесь, все необычно. Но уже в первые часы характерные ЭКГ– е симптомы: высокие зубцы «Т» в области передней стенки левого желудочка. Появились, «вспыхнули» и спустя неделю исчезли. Сотрясение сердца – малая, быстротечная и наиболее благоприятная форма его закрытой травмы. О такой травме писали еще в начале 1-й Мировой войны. Позже, с внедрением электрокардиографии, сотрясение сердца стало доказуемой патологией. Тем не менее, ее часто не диагностируют. Спустя месяц больные поправились и вернулись в строй.
Больной с ушибом сердца
Больной Р., 33 лет, поступил в травматологическое отделение больницы в феврале 1987 г. по скорой помощи. Токарь. Во время работы на станке сорвалась шайба и на большой скорости ударила больному в грудь, в прекордиальную область. Пострадавший упал и потерял сознание. В состоянии болевого шока был доставлен в травматологический стационар. В области груди имелась выраженная гематома. Переломов ребер обнаружено не было. На ЭКГ были зафиксированы инфарктоподобные изменения в области левого желудочка. Отмечен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без ускорения СОЭ. К вечеру повысилась температура. Потребовались обезболивающие средства. На следующий день боли заметно уменьшились, температура нормализовалась. Уже на 3-й день состояние больного настолько улучшилось, что он перестал соблюдать постельный режим, но изменения на ЭКГ сохранялись, свидетельствуя о повреждении миокарда. Это подтверждало диагноз ушиба сердца.
Больной не только не соблюдал постельный режим, но и, несмотря на возражения персонала, охотно участвовал в хозяйственной жизни отделения. Так, он взялся таскать мешки с грязным постельным бельем. Это была тяжелая работа, таскать ему приходилось по лестнице с третьего этажа в подвал здания. Но однажды, внезапно, на лестнице, у него развились резкие загрудинные боли, и его пришлось отвести на койку в палату. Боли сохранялись несколько часов, но артериальное давление и температура оставались в норме. Картина крови не изменилась. А на ЭКГ по-прежнему отмечались инфарктоподобные изменения.
Этот эпизод не изменил диагноза ушиба сердца, заставляя, тем не менее, дифференцировать его с инфарктом миокарда. Кровоизлияния в сердечную мышцу при ушибе сердца, не имея коронарной природы, сохраняясь дольше, чем ишемические, создают условия для более длительного сохранения «застывшей» инфарктоподобной элктрокардиографической картины, сходной с истинным инфарктом миокарда. С этого времени вести больного пришлось терапевту.
Больной находился в клинике около месяца, но и при выписке у него сохранялись прежние изменения на ЭКГ, что отражало, видимо, уже возникшие рубцовые изменения в миокарде. Больному комиссией ВТЭК была дана 2-я группа инвалидности.
Больной с фибрилляцией предсердий
Настоящее вытесняет прошлое, освобождая место для будущего.
(Авт.)
Это было в 1990-м году. Я проводил плановый обход в кардиологическом отделении клиники. В 4-х местную палату вместе со мной вошли врачи, клинические ординаторы и слушатели.
На койке лежал больной старше 70 лет, фронтовик. Ординатор доложила о нем, был назван и диагноз: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Показали и электрокардиограмму, которая это подтверждала. Все это время больной внимательно ждал, когда я с ним заговорю. Я улыбнулся ему и спросил: «На каком фронте пришлось воевать?» Он немного удивился, так как этого вопроса совсем не ожидал, и ответил: «На Волховском – в 1942–1943 годах, а позже на 1-м Прибалтийском». Разговорились. В каких частях служил (рядовым, конечно), о ранениях, друзьях-однополчанах, о медицинской службе, об увольнении в запас и т. д. Оказывается, он был награжден медалью «За отвагу». Получилось что-то вроде интервью в постели. Воспоминания его воодушевили, тем более «свиту» мою в основном составляла молодежь.
Все это время о его нынешнем заболевании я не спрашивал, но свои пальцы держал на пульсе больного. Щупаю-щупаю, а пульс, бывший до этого аритмичным (я его называл «пляшущие человечки»), вдруг показался мне нормальным, то есть аритмия исчезла. Я тихо говорю об этом помощникам и прошу записать ЭКГ сейчас же. И на пленке нет мерцательной аритмии! Чудо какое-то: постоянная форма мерцательной аритмии исчезла в процессе разговора. Все, кто был в палате, наперебой щупали пульс больного и убеждались в этом. Убедился в этом и сам больной. Все приписывали успех психотерапевтическому воздействию моей беседы с ним, так как никакие медикаменты не использовались. Конечно, это было удивительно, но, к сожалению, сохранялось лишь около часа, то есть и после окончания обхода в этой палате. Дело в том, что фибрилляция предсердий трудно устранима и при применении современных медикаментозных средств. Я был тогда начальник клиники терапии, насчитывающей 255 коек. Этот случай мог бы свидетельствовать о чуде, то есть о моей способности к волшебству (что повышало мой авторитет и внушало подчиненным трепет…), но, к сожалению, никогда больше мне это уже не удавалось. В чем же дело?
Полагаю, что мое заинтересованное внимание к фронтовику, уважение к наиболее значительному в его жизни, обнажение наиболее полезных сторон в его деятельности, подчас с возрастом забытых, стертых, примелькавшихся, в состоянии было актуализировать не только его социальный статус, его психическую сферу, но и, пусть хоть временно, нормализовать даже некоторые его физиологические возможности. Под влиянием этих факторов больной человек как бы возвратился в то время, когда он был на вершине своих возможностей, своей значимости, и когда он был молодым и здоровым.
Это наблюдение, как и многие, подобные ему, показали мне, что врач должен быть емким человеком, мудрым, умеющим настраиваться на разные человеческие «волны и частоты». Точно так же, как мы ищем наилучшую частоту звучания радиоволн в приемнике. И иное нас не удовлетворяет. В конечном счете, врач должен уметь бережно и умно принять все интимное, трудное и больное от разных (подчас многих) людей, попытаться изменить эти трудности в их сознании, во внутреннем восприятии болезни к лучшему и сохранить возникшую связь с ними. Врач должен быть очень близок больному, только тогда он может повлиять на него и помочь. Не всем можно врачевать, многим нельзя. Умение жить для другого, забыть себя, если нужно, плюс грамотность – это и есть настоящий доктор. Тогда даже невозможное может стать возможным.
Случай первичного ревматизма
Солдат. В Кабульском госпитале уже дней десять. Их отделение ждало вертолеты в горах. Спали на холодных камнях. На 3-й день у него возникла ангина. Еще спустя 5 дней – бурное поражение суставов. Отеки лица, живота, бедер, мошонки. Таким солдата доставили в Кабул из медроты. Уже здесь установили увеличение сердца и печени, пневмонию. Что это было? Первичный ревматизм, которого у себя в России мы уже давно не видим? От преднизолона, бруфена и лазикса ему стало лучше. Симптоматика стала стихать. Снизилась СОЭ. Подготавливается для эвакуации в Ташкент, так как лечение будет длительным.
