Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)
Профессор обращался и ко мне, как к молодому специалисту, сравнительно недавно прибывшему из Академии. Но я не знал этой патологии и ничего не мог предложить. На опытнейшего хирурга невозможно было смотреть, так он переживал. Я остался к клинике. Он в 2 часа ночи звонил известному московскому хирургу Бураковскому и, подняв его с постели, просил совета. Не знаю, каким был совет из Москвы, но к утру пациент скончался от потери крови. Гигант умер на руках своего хирурга. Чем можно измерить горе того, кто настоял на операции.
Осложнение это встречается редко, чаще в акушерской практике, но там хотя бы сохраняются возможности местного доступа. Это всегда трагедия.
Тромбоэмболия легочной артерии
«Век живи, век учись»
Необычный случай тромбоэмболии легочной артерии наблюдался мною у больного в Кабульском госпитале. В ноябре 1987–го года сержант-сверхсрочник (Д., 34 лет) был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Операция прошла успешно, и больной уже передвигался по отделению самостоятельно. При удалении подключичного катетера, которое больному производилось в процедурном кабинете стоя, ему внезапно стало плохо: у него возникло головокружение, он стал задыхаться и потерял сознание. На каталке больной был срочно доставлен в реанимационное отделение.
В реанимационном отделении у него было выявлено снижение АД, цианоз лица и верхних конечностей, одышка до 24 в мин. Диагностирована ТЭЛА. У больного развилась кома. Невропатолог (В.И.Головкин) выявил горизонтальный нистагм глазных яблок. По-видимому, тромбоэмболия легочной артерии сопровождалась поражением сосудов мозга, что иногда наблюдается в ранней стадии ТЭЛА, или же – скорее – это могло свидетельствовать о сопутствующей жировой эмболии мозга. Реаниматологом С.В Науменко больному была назначена оксигенотерапия, внутривенное введение реополиглюкина.
Спустя трое суток явления острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной при электрокардиографии, заметно уменьшились, но мозговая кома и нистагм сохранялись. Еще через два дня больной пришел в сознание, хотя некоторая оглушенность сознания еще сохранялась. Спустя неделю он был переведен в неврологическое отделение госпиталя. Нистагм наблюдался у него еще дней десять.
Больной прошел ВВК, был признан негодным к службе в условиях Республики Афганистан и отправлен в Ташкентский окружной госпиталь для дальнейшего лечения.
Клиника ТЭЛА и последовавшая за ней картина острого легочного сердца были типичными. Особенности случая сводились к этиологии эмболии (удаление подключичного катетера) и к одновременной, по-видимому, жировой эмболизации головного мозга больного с развитием длительных мозговых нарушений.
Обструкция тромбом от подключичного катетера правого сердца и легочной артерии
В терапевтической клинике 8-й городской больницы Саратова в марте 1990-го года находился больной П. 45 лет, страдавший хроническим гнойным заболеванием легких. В лечении использовалось введение антибиотиков с помощью подключичной катетеризации. Катетер стоял в вене уже более 10 дней, когда неожиданно у больного развились боли в области правой ключицы, появился отек мягких тканей в околоключичной области и прекратился дренаж вводимых растворов. Анестезиолог больницы осторожно извлек катетер. На его конце имелись следы тромба. Было очевидно, что часть образовавшегося тромба осталась в сосуде.
Состояние больного после удаления катетера стало ухудшаться. У него отекло правое плечо, появилась одышка, увеличились размеры сердца вправо, появился и постепенно усиливался цианоз верхней половины груди, шеи и лица. ЭКГ фиксировала признаки правожелудочковой недостаточности. УЗИ констатировало увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка и наличие инородного тела в полостях правого сердца. АД, измеренное на левом плече, было снижено.
Возникло предположение (В.В.Лисин, Л.Е.Бочкарева, С.Б.Смоляк) об окклюзии правых отделов сердца тромбом, оторвавшимся от подключичного катетера, с подострым развитием ТЭЛА и правожелудочковой сердечной недостаточности. Однако полной ясности в отношении случившегося не возникало.
Спустя двое суток, несмотря на лечение (антикоагулянты, реологические препараты, кислород), больной скончался, впав в гипоксическую кому.
На вскрытии была установлена окклюзия подключичной и яремной вен (начиная от места бывшей катетеризации) длинным лентовидным тромбом, проникавшим в полости правого предсердия и правого желудочка и дальше – в легочную артерию с раздвоением при входе в правое и левое легкое. Имелись и мелкие эмболы в самих легких.
Это наблюдение оказалось уникальным во многих отношениях. Это касалось, прежде всего, возможности формирования непрерывного тромба большой протяженности, имеющего причиной подключичную катетеризацию, а также относительно подострого характера развития ТЭЛА и легочно-сердечной недостаточности в этом случае.
Рецидивирующий тромбоз легочной артерии
По особому распоряжению в терапевтическое отделение Кабульского военного госпиталя, в отдельную большую палату положили пожилого афганца. Это было в ноябре 1987-го года. Я уже писал, что был тогда профессором-консультантом этого госпиталя. Сохранились мои записки, относящиеся к этому наблюдению.
«Больной по-русски не говорит. Пришла врач-таджичка (из наших), и кое-что прояснилось. Оказалось, что больной из Шинданда. Интересно, за что этому больному в длинной национальной рубахе такое высочайшее внимание? Наверняка, либо полезный для нас бандит, либо отец полезного нам «духа» … По словам врача-переводчика, по рассказу больного (и электрокардиографическая картина это подтверждала), недели две назад он перенес острый инфаркт миокарда. В постели сидит в высоких подушках. Одышка. Губы, лицо и кисти рук цианотичны. Боли в груди. Кашляет с кровью. Гипотония. У его постели стоит баллон с кислородом, и больной часто дышит им через носовой катетер. С врачами В.Г.Новоженовым и В.А.Черкашиным пытаемся откорригировать лечение, но дело не идет.
Захожу к больному ежедневно. Он уже привык к этому – подает руку, грустно улыбается и покачивает головой. Ни он, ни я ни слова не понимаем, но контакт неплохой. После применения антикоагулянтов ему временно становится лучше. Уходит одышка, больной начинает ходить по палате. Но внезапно состояние его меняется: симптомы рецидивируют, и тогда он вновь задыхается и кашляет с кровью. Начинает лихорадить. Снижается давление. Для разговоров приглашаем врача-таджичку. Проводим консилиумы, в которых участвуют главный терапевт 40-й армии Н.М.Коломоец и ведущий терапевт госпиталя В.Г.Новоженов. Кризы усиления тромбоэмболических изменений мы понимаем как их рецидивы и именуем термином «подсыпает». Это – рецидивирующая форма тромбоза (тромбоэмболии) в системе легочной артерии у больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, на фоне сердечной недостаточности.
Я захожу в палату, сажусь возле больного, аускультирую легкие. Когда ему становится лучше, поднимаю палец кверху, улыбаюсь. Общаемся мимикой. Он в моем возрасте, мы понимаем друг друга.
Иногда он кажется мне олицетворением его измученной страны, оказавшейся не готовой к решению обрушившихся на нее проблем.
Через месяц он, наконец, начинает поправляться. Рецидивы болезни прекращаются. Вскоре его забирают родные и увозят в Шинданд. В благодарность за его лечение афганские предводители все это время держали открытыми для наших войск свои караванные пути и тропы».
Миксома правого предсердия
Осенью 1985-го года в саратовскую клинику была госпитализирована больная Д-я, 35 лет, с жалобами на нарастающую одышку. Одышка появилась всего 3–4 месяца тому назад.
Объективно наблюдались тахипное, тахикардия, цианоз верхней половины туловища, шеи и рук. Сердце было увеличено вправо. В легких – без особенностей. Электрокардиографически наблюдались признаки перегрузки правого предсердия. Поначалу мы испытывали значительные диагностические трудности. Последние разрешились после ультразвукового исследования сердца (А.М.Косыгина, М.М.Шашина, С.Б.Смоляк) Была обнаружена миксома правого предсердия, что в нашей практике встретилось впервые.
Поскольку застойная сердечная недостаточность быстро нарастала (увеличивалась и становилась очень болезненной печень, появились отеки на нижних конечностях), больную тотчас же перевели в Саратовский кардиохирургический центр. Там диагноз был подтвержден. Проведенная операция устранила нарушения сердечной гемодинамики. Застойные явления исчезли быстро, и спустя месяц состояние больной стало нормальным. Я наблюдал больную спустя 25 лет. Она была практически здоровой.
Данная локализация миксомы считается редкой. Решающую роль в ее диагностике играет УЗИ сердца.
Приведенные выше четыре наблюдения при всей многоликости характера и морфологии заболеваний объединены фактом развития острой или подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, которая осложняет эти заболевания.
