Интенсивная терапия. Истории о врачах, пациентах и о том, как их изменила пандемия - Гэвин Фрэнсис
«Ковидология» показала, что в страшной второй фазе инфекции, когда большинство людей идут на поправку, пациентов убивают проблемы не только с легкими, но и с кровеносными сосудами. Вирус проникает в клетки организма, связываясь с белком АПФ-2, который играет важную роль в поддержании нормального артериального давления. АПФ-2 – это один из механизмов, регулирующих ток крови по удивительной сети капилляров, которые питают наше тело, удовлетворяя потребности каждого вида тканей в кислороде. Во время пугающего пика заболеваемости в марте и апреле внимание медиков было сосредоточено на влиянии вируса на легкие, и это было вполне разумно, ведь многих пациентов убивала именно неспособность легких адекватно насыщать кровь кислородом. Однако у нас появлялось все больше доказательств, связанных не только с воздействием вируса на ткани легких, но и на ток крови в этом органе. Нарушения циркуляции крови в легких ощущались во всем организме, а последствия того, что кровообращение переставало быть сбалансированным и гармоничным, могли оказаться фатальными.
Изменения в кровообращении, вызванные коронавирусом, разумеется, в первую очередь заметны по коже, и первые сообщения об этом появились еще в марте. О них заговорили дерматологи из городка Лекко в Ломбардии, которые работали на передовой, чтобы помочь преодолеть кризис, поглотивший Северную Италию. Один из них, Себастьяно Рекалкати, заметил, что у многих коронавирусных пациентов появляется странная сыпь на коже. В написанной им статье не было фотографий, что необычно для журнала по дерматологии. «Мы приходили к пациентам лично или работали с ними удаленно из-за высокого риска заражения и недостатка защитных масок, – объяснял Рекалкати. – Мы не делали снимки из-за высокого риска заражения других пациентов при использовании фотоаппарата в закрытом помещении». У одного из пяти пациентов находили сыпь, но степень поражения кожи не была связана с тяжестью болезни. Тон и язык медицинских журналов, как правило, сухой, обезличенный и лишенный эмоций, но в статье Рекалкати была передана пропитанная страхом атмосфера, удушавшая итальянские больницы.
Через месяц, 29 апреля, группа испанских дерматологов организовала общенациональное исследование и опубликовала его результаты в «Британском дерматологическом журнале». Врачи описали 375 пациентов с кожными изменениями, заболевших коронавирусом во время первого пика эпидемии в Испании. Разнообразие способов воздействия вируса на кожу поражало: чаще всего встречались припухлости, характерные для обморожения, крапивница и волдыри, но у некоторых пациентов была сыпь, ассоциируемая с менингитом: темные «соцветия» закупоренных кровеносных сосудов на поверхности кожи. В некоторых случаях (приблизительно у одного из 20 человек) участки кожи просто отмирали из-за недостатка кровоснабжения. У пациентов с некрозом был самый высокий уровень смертности среди всех пациентов, принявших участие в исследовании: из них выживал только каждый пятый.
Я тоже видел примеры этого странного влияния коронавируса на кожные кровеносные сосуды. Из-за нарушения кровотока чаще всего страдают пальцы ног – они находятся дальше всего от сердца и снабжаются кровью в результате силы притяжения.
У некоторых моих пациентов коронавирусный кашель и высокая температура сопровождались гангренами, как при обморожении, как будто они ходили мокрыми босыми ногами по снегу, а не наслаждались самым жарким и сухим апрелем за всю историю метеонаблюдений.
Как заметил Рекалкати, интенсивность сыпи не зависела от тяжести заболевания. Никто из моих пациентов с ковидными пальцами не нуждался в госпитализации, и у всех заболевание протекало в относительно легкой форме: несколько дней повышенной температуры, одна-две недели кашля и слабость. Все они выздоровели, но кожные изменения остались: в июле на их пальцах ног еще можно было различить тень ушедшего вируса.
Были и другие долгосрочные последствия коронавируса. Когда ограничения постепенно стали смягчаться и наша клиника снова открыла двери для пациентов, я столкнулся со множеством из них. Среди моих пациентов была молодая женщина, у которой единственный симптом коронавируса проявлялся отсутствием обоняния. Уже 12 недель она прекрасно себя чувствовала, но обоняние и вкус так и не восстановились. У 25-летнего футболиста даже спустя четыре месяца с момента выздоровления периодически возникали боли в груди. У 50-летнего бегуна, переболевшего восемь недель назад, сохранялась сильная одышка при подъеме на холм, где стояла наша клиника, и он не мог пробежать четыре километра по ровной поверхности. Шестидесятилетняя пациентка, у которой некоторое время назад были сильный кашель и высокая температура, позвонила мне и сказала, что купила в интернете пульсоксиметр и хотела бы знать, какое содержание кислорода в крови считается нормальным.
– В вашем случае – приблизительно 96 %, – ответил я.
– О, но у меня ни разу не было больше 93 %, – сказала она.
Какой бы процесс ни запустил вирус в ее легких, они еще не восстановились, хотя женщина давно перестала быть заразной и в целом вернулась к обычной жизни.
Симптомы «долгого» ковида были настолько распространены, что в нашем городе появилась специальная телефонная линия, где люди могли получить совет физиотерапевтов, специализирующихся на восстановлении легких. Врачи объясняли напуганным пациентам, какие последствия заболевания нормальны, как будет выглядеть траектория выздоровления и в каком случае нужно бить тревогу и обращаться за помощью. Я сам обратился по указанному номеру от лица одного из своих пациентов и описал проблему оператору, которая сказала, что физиотерапевт мне перезвонит.
– Нам часто звонят люди, которые испытывают тяжесть в груди и с трудом делают вдох, – сказала перезвонившая мне физиотерапевт Клавдия. – Это нетипично для физиотерапевтов, но обычно я рекомендую людям воздержаться от активных физических нагрузок и больше отдыхать до тех пор, пока симптомы не пройдут.
Она прислала мне буклет для пациентов, в котором простым и емким языком объяснялось, как повысить выносливость, бороться с одышкой и вывести мокроту. На первой странице был список некоторых симптомов «долгого» ковида, и многие из них были характерны для восстановительного периода после других вирусных заболеваний:
• мышечная слабость и скованность суставов;
• повышенная утомляемость и недостаток энергии;
• потеря аппетита и похудение;
• проблемы со сном;
• проблемы с когнитивными функциями (забывчивость, неспособность запоминать события, затуманенность сознания и т. д.);
• изменения настроения, тревожность или депрессия;
• ночные кошмары или флешбэки;
• одышка;
• кашель.
Многих больше всего беспокоила усталость. Складывалось впечатление, будто организм, подвергнувшись стрессу в виде борьбы с коронавирусом, хотел перейти в физиологически безопасный режим, когда человек испытывал сильную усталость, был неспособен работать и мог только отдыхать.
Разговаривая с пациентами, я часто задумывался о трудовой этике, подразумевавшей, что после болезни на работу нужно возвращаться как можно скорее, хотя это может быть опасным. Если вы чувствуете потребность в отдыхе, это обычно означает, что ваше тело в нем нуждается. Однако с каждым днем, проведенным в постели, мы теряем немного силы и уверенности. Изоляция от мира может отрицательно сказаться на душевном
