Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
В пользу данного диагноза свидетельствует не менее пяти из следующих признаков.
1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.
2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.
3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.
4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.
5. Негативное, критическое отношение к окружающим.
6. Пессимизм.
7. Склонность переживать чувство вины, сожаление.
Пациент не замечает позитивных возможностей, воспринимает мир как безрадостный и бесцветный. Он ведет себя пассивно, сдержанно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Пациент располагает к себе, излучает теплоту, всегда готов к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняет любые требования окружающих, предметов и явлений: женщина, получившая подарок, должна отдаться; книга должна быть прочитана до конца; хорошая погода требует прогулки. От окружающих пациент не требует ничего, не проявляет инициативы, ищет зависимости, «цепляется» за партнера, постоянно боится, что его разлюбят и покинут. При охлаждении партнера велик риск суицида. Страх утраты распространяется и на предметы. Пациент неуютно чувствует себя в групповых ситуациях, избегает дискуссий, уходя в себя.
Динамическую терапию направьте в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования зависти, обиды, ненависти и других враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). В качестве важнейшего психодинамического фактора у пациентов выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. В качестве психологических защит используются перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.). Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого пациент избегает реальных отношений с партнером, который заменяет материнскую фигуру. К нему предъявляются завышенные требования в скрытой форме: пассивность и беспомощность становятся агрессивной стратегией. Утрата объекта приводит к обращению либидо на «Я»: путем идентификации удается избежать ощущения потери объекта, при этом освободившееся либидо не направляется на новый объект, а укрепляет ослабленное «Я».
Из-за отсутствия динамики, обращенной вовне, все чувства «глотаются». Формируется сильное Суперэго, которое постоянно борется с Эго, предъявляя ему невыполнимые требования и поддерживая постоянное чувство вины. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, придирчивости. Подавленные и накопленные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется требовательным. Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен». Балующую мать могут символизировать мастурбация, фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, алкоголь и наркотики.
Научите пациента быть субъектом. Поддерживайте у него проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике используйте для атаки его сурового Суперэго. В работе с сопротивлением уделите большое внимание желанию пациента страдать в ожидании жалости и высокой моральной оценки.
Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты. Имейте в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают затянувшееся молчание терапевта). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.
Проведите групповую и межличностную (например, супружескую) терапию. Корригируйте следующие дезадаптивные убеждения:
● чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;
● чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;
● если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый;
● я не могу жить без любящего человека;
● если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;
● мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
Мазохистское (самопораженческое) расстройство личности
Чаще это женщина с саморазрушительным стилем жизни, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, виной, несчастным случаем или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в связи, где заведомо будет только страдать.
Мазохисты склонны к виктимности (англ. victim – жертва), под которой понимают повышенную предрасположенность человека становиться жертвой правонарушений, несчастных случаев и подобных ситуаций. Склонный к травмам человек импульсивен, склонен действовать под влиянием момента, любит приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Он мятежник и бунтует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля. Однако, кроме детского импульса к протесту, у него сохраняется и чувство вины перед родителями, которое он искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу. Одновременно он мстит родительским фигурам, которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве.
Поведение мазохиста укладывается в следующую схему: провокация; эксгибиционизм («Обрати внимание на мое страдание»); умиротворение («Я уже страдаю, поэтому меня надо не наказывать, а пожалеть»); обвинение («Видишь, что ты заставил меня сделать!»). Мазохисты нередко применяют отрицание страдания, чтобы продемонстрировать свою выносливость к боли, всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях. Кроме того, они часто применяют морализацию и отреагирование вовне саморазрушительными действиями.
Вопреки бытующему мнению, мазохист стремится испытать боль не ради извращенного чувственного удовольствия, а потому что она ассоциируется с объектом любви, который раньше причинял боль. Кроме того, с помощью боли он чувствует себя живым и реальным (первичная выгода) и получает вторичную выгоду от своих страданий – например, моральную победу над мучителем и жалость окружающих. Если принять на себя ответственность за несчастье такого пациента и искать решение его проблем, мазохист лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Игнорируйте попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживайте его, когда он открыто отстаивает свои права.
При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта. Занимайте положение лицом к лицу, избегайте проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, делайте акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. В анализе невроза переноса помогите пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера для поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрывайте и интерпретируйте характерные психологические защиты: интроекцию, обращение против себя и идеализацию.
