Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
Нарциссическое расстройство личности
Отличие нарциссической личности от пограничной (Клусман, 2004)
Психотерапия нарциссических личностей включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки; в тяжелых случаях необходима терапия средой. Выявите и устраните недостатки развития: неспособность отличать фантазию от реальности, отсутствие сигнального страха, отсутствие отграничения других людей от себя. Берегите самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства терапевта, подчеркивайте его права, избегайте соперничества, обнадеживайте. Быстро прерывайте возникающие в разговоре паузы, структурируйте беседу, однако не прибегайте к внушениям, рекомендациям и манипуляциям.
Амбулаторная терапия нарциссических пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга. Предупредите пациента, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в «скорую помощь». Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние. Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациенту следует откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.
Нарциссический пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней. Способствуйте позитивному контрпереносу. Это поможет вам понять, сдержать, исследовать в интересах пациента, интегрировать и направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства. При этом могут развиться очень сильные контрпереносные чувства: побуждения, направленные на пациента вследствие чувства собственного бессилия и беспомощности; уничижительная реакция (диагностика непоправимого дефекта); мазохистское желание подчиниться требованиям пациента во избежание чувства вины; возрождение архаических страхов «Я». Информируйте пациента об эмоциях, связанных с контрпереносом, чтобы он научился воспринимать терапевта как личность.
Учитывайте особенности переноса, который характеризуется архаическими образами «Я» и объекта, проективными искажениями (аналитик часто воспринимается как негативный компонент личности пациента) и нереалистичными представлениями о родителях («они такие» вместо «они кажутся мне такими»). Нарциссический пациент воспринимает близких людей как недостаточно надежных и далеких от идеала. Он проявляет сопротивление переносу из-за чувства стыда. Оно возникает в двух случаях: когда нарциссический пациент осознает внутреннюю потребность в близком человеке и стесняется этой потребности и когда он сомневается в том, что ему удастся соответствовать требованиям идеального «Я».
Негативный перенос требует немедленной систематической конфронтации для предупреждения психоза переноса. Позитивный перенос на первоначальной стадии анализировать не стоит. Пока пациент воспринимает терапевта как симбиотический объект, как собственную нарциссическую функцию, он не в состоянии принимать интерпретации переноса. Не уклоняйтесь от идеализированного переноса, чтобы пациент мог воспитать в себе чувство собственного достоинства.
Не применяйте технику свободных ассоциаций. Интерпретации проводите, когда в терапии уже достигнут «невротический» уровень, с учетом следующих правил. Сначала исследуйте материал, имеющий менее конфликтный характер. Интерпретируйте депрессивное содержание, затем параноидальное. Мазохистские тенденции интерпретируйте прежде садистских. Ограниченно интерпретируйте происхождение расстройства. Интерпретируйте патологические защиты (расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация) и их деструктивное воздействие на отношение к реальности. Не интерпретируйте конфликты влечений-защит. Корригируйте примитивную идеализацию и параноидальное восприятие личности терапевта. Контролируйте ажитацию пациента. Интерпретируйте искажения, мешающие пациенту любить и проявлять его принципиальную способность удовлетворять эту потребность. Корректируйте негативные представления пациента о близких людях из его прошлого и идеальные представления о важном человеке.
В группе нарциссический пациент обычно неосознанно пытается проверить степень ее безопасности, прежде чем заявлять о своих трансферентных потребностях[94]. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансферентные потребности нарциссического пациента. Он нередко провоцирует возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченным или чувствовать себя в изоляции. Нарциссический пациент опасается, что окружающим станут известны его чувства, и испытывает раздражение и жажду мести.
Часто нарциссический пациент играет роль монополиста, который жаждет признания группы и в то же время уклоняется от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Он формирует образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Его монологи не дают ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждают разрушение этих образов. В процессе эмпатического контакта обозначьте амбивалентность позиции пациента, но не пытайтесь корригировать лежащие в ее основе искажения восприятия.
Пациент испытывает нарциссическую обиду при использовании терапевтом общегрупповых интерпретаций, не предполагающих учета состояния каждого члена группы. Он ревнует терапевта к участнику, завладевшему его вниманием, испытывая чувство досады и душевной боли и воспринимая терапевта как невнимательного и равнодушного. Интерпретируйте реакцию пациента на неспособность терапевта или членов группы удовлетворить его потребности на основе эмпатического понимания его внутреннего мира и характерного для него стиля общения. Критериями завершения групп-анализа служат преодоление идеализированных переносов, уменьшение обидчивости, готовность допускать ошибки и проявлять слабость.
Используйте вербализацию притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций); коррекцию элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; визуализацию субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрацию субъективно завышенного восприятия угрозы; ревизию предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
Научите пациента лучше формулировать мысли и тестировать реальность. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я особенный, уникальный, заслуживаю особых правил;
● другие восхищаются, соблазняются; я лучше других;
● люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;
● основная стратегия поведения – манипуляции.
Демонстративное расстройство личности
Данное расстройство диагностируется при наличии по меньшей мере четырех следующих характеристик.
1. Показной характер, театральность поведения или преувеличенное выражение чувств.
2. Внушаемость, легкое попадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий.
3. Поверхностный лабильный аффект.
4. Постоянный поиск возбуждающих переживаний и деятельности, в которых субъект находится в центре внимания.
5. Неадекватное подчеркивание своей сексуальности во внешности и поведении.
6. Чрезмерная озабоченность своей внешней привлекательностью.
Выделяют группу дефензивных (англ. defense – защита), сенситивных истероидов — тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией. Пациенты отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и изворотливость. Демонстрируя слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желания и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.
Аффективные реакции купируйте седуксеном или элениумом. Составьте совместно с пациентом план лечения с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты, текущим тестированием реальности. В первую очередь окажите пациенту эмоциональную поддержку, не сдерживайте проявлений симпатии. Договоритесь о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждайте эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивайте сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидайте, когда пациент сам расскажет правду, или накопите достаточно неопровержимых фактов для признания истины. Добейтесь осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами.
