Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
Аффективные реакции купируйте седуксеном или элениумом. Составьте совместно с пациентом план лечения с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты, текущим тестированием реальности. В первую очередь окажите пациенту эмоциональную поддержку, не сдерживайте проявлений симпатии. Договоритесь о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждайте эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивайте сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидайте, когда пациент сам расскажет правду, или накопите достаточно неопровержимых фактов для признания истины. Добейтесь осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами.
Терапевтические фрустрации проводите твердо и доброжелательно. Проработайте эдипову ситуацию, вскройте и устраните многочисленные вытеснения. После этого переходите к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, нацельте на более адаптивное использование эмоций и поощряйте их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно. При проведении групп-анализа учтите, что включение в группу одновременно двух истероидных пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – обаятельная, соблазнительная;
● другие – любующиеся, восхищающиеся;
● я могу руководствоваться своими чувствами;
● для манипуляций людьми надо использовать обаяние, вспышки раздражения, плач, истерики, суицидные попытки.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности, психастения
Диагностика данного состояния требует соответствия по меньшей мере четырем из нижеперечисленных признаков:
1. Постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность.
2. Постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или планами.
3. Перфекционизм, как завышенные требования к себе, окружающим и результатам деятельности, стремление к совершенствованию и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко препятствует завершению выполняемых задач.
4. Чрезмерная добросовестность и скрупулезность.
5. Неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удовольствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от этого.
6. Чрезмерная педантичность и следование социальным условностям.
7. Ригидность[95] и упрямство.
8. Необоснованное настаивание на точном подчинении других собственным привычкам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо делать.
Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку больные ценят точность, вникают в детали, не жалейте времени на систематизированные рациональные объяснения. Терпеливо выслушивайте пациента, уважайте его стремление к самостоятельности, занимайте неконфликтную, гибкую, доброжелательную позицию, заменяйте моральную модель психологической. Подчеркните пациенту то положительное, что содержится в его мучительной самокритике (высокая требовательность к себе). Постоянно напоминайте ему о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряйте живое фантазирование, развивайте образное, эмоциональное начало с помощью арт-терапии.
Психоанализ проводите с учетом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией, избеганием. Способствуйте осознанию рационализации и формирования реакции, переживанию анально-агрессивных импульсов[96]. Допускайте проявления вербальной агрессии по отношению к терапевту. Научите пациента ставить себя на место другого человека. Проработайте аффекты в отношении времени и денег, а также стремления к безопасности.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный, я знаю, как лучше;
● другие – безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям, они должны работать лучше и больше стараться;
● детали имеют решающее значение;
● ведущие стратегии поведения: применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, принуждение, наказание.
Тревожное (избегающее, уклоняющееся) расстройство личности
Диагноз ставится на основании соответствия не менее чем четырем из нижеследующих признаков.
1. Стойкое глобальное чувство напряженности и озабоченности.
2. Убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими.
3. Повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях.
4. Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.
5. Ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности.
6. Уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвержения.
Несмотря на низкую самооценку и избегание риска, эти личности почти отчаянно жаждут быть в общем социальном и профессиональном потоке. Пациенты готовы угодить, однако обычно их отношения нарушаются в связи с их исключительной чувствительностью к неприятию, и они тянутся к работе в тени. Для них характерна эмоциональная неустойчивость с приступами бурных гневных вспышек, также бывают длительные состояния, напоминающие депрессию. Возможное осложнение – социальная фобия.
Проведите поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки индивидуальную психотерапию, групповой ассертивный и социально-психологический тренинг, направленный на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я уязвим к недооценке, отвержению;
● другие – критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные;
● ужасно быть отвергнутым, униженным;
● если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли;
● я не могу терпеть неприятных чувств;
● надо избегать ситуаций оценки, неприятных чувств и мыслей.
Зависимое расстройство личности
Для постановки диагноза необходимо соответствие по крайней мере четырем из следующих признаков.
1. Активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни.
2. Подчинение собственных потребностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям.
3. Недостаточная готовность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости.
4. Дискомфорт при пребывании в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни.
5. Частая озабоченность страхом быть покинутым другими людьми и остаться предоставленным самому себе.
6. Ограниченная способность принимать повседневные решения без многочисленных советов и ободрения окружающих.
В случае утраты (или угрозы утраты) близких отношений пациенты испытывают страх быть брошенными на произвол судьбы и потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки. Определите четкие границы помощи, максимально полно заботьтесь в этих границах и, отказывая в чем-то, давайте что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному. Проведите поведенческую терапию с выработкой уверенности в себе, семейную и групповую терапию.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;
● другие – заботящиеся, поддерживающие, компетентные;
● чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди;
● мне нужны постоянная поддержка и поощрение; основная стратегия поведения – установление зависимых отношений.
Депрессивное расстройство личности
В пользу данного диагноза свидетельствует не менее пяти из следующих признаков.
1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.
2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.
