Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
Показания к проведению семейной терапии:
● симптомы выделенного пациента являются следствием внутрисемейных проблем;
● выделенный пациент – ребенок или подросток, нуждающийся в семейной поддержке;
● семейный кризис затрагивает всех членов семьи;
● семейная терапия проводится вместо параллельной индивидуальной помощи проблемным членам семьи;
● семейная терапия направлена на подготовку следующего этапа лечения;
● семейная терапия продолжает психотерапию, начатую в стационаре.
Противопоказания к проведению семейной терапии:
● симптомы пациента являются проявлением внутрипсихического конфликта[79], с которым лучше работать в интимной обстановке индивидуальных сессий;
● у пациента выражена тенденция обвинять в своих проблемах семью, в этом случае назначение семейной терапии может укрепить его позицию;
● в процессе индивидуальной терапии у пациента возникает необходимость изменить свою позицию в семье, и он подталкивает терапевта включить членов семьи в терапию. Если пойти у него на поводу, необходимое напряжение в индивидуальной терапии снижается;
● члены семьи настолько враждебно настроены друг к другу, что могут превратить семейную сессию в физическое выяснение отношений.
Цели семейной терапии: мобилизация, успокоение, улучшение межличностной коммуникации, повышение эффективности ролевого исполнения[80], ликвидация конфликтов, редукция симптоматики (ослабление симптомов) у одного или нескольких членов семьи, личностная реконструкция[81]. Игнорирование указанных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супругов друг к другу.
Задачи семейной терапии:
● налаживание прямого взаимного контакта;
● оказание помощи семье в понимании сути происходящего процесса и обращении к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи;
● развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;
● развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;
● установка на то, чтобы члены семьи понимали и уважали интересы и потребности друг друга;
● формирование более гибкого отношения к тому, кто становится лидером в определенной ситуации;
● стремление к тому, чтобы участники осознали динамику взаимоотношений между поколениями;
● совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;
● объяснение, что нельзя приписывать семейные проблемы кому-то одному;
● освобождение пациента от роли «козла отпущения»;
● развитие способности к анализу собственных потребностей и переживаний;
● обеспечение баланса между личными и семейными факторами, стремлением к независимости и сплоченности;
● изменение дезадаптивных семейных правил.
В отличие от индивидуального консультирования:
● ищите корни проблем не внутри самой личности, а в более широком контексте взаимодействия людей;
● действуйте активнее, директивнее, с бо́льшим контролем, чем при индивидуальном консультировании;
● будьте прагматичными и гибкими, используйте различные теоретические подходы;
● внимательно относитесь к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи;
● применяйте циркулярную модель причинно-следственных связей – при определении причин каких-либо событий или поведения рассматривайте более широкую картину и выясняйте, как взаимосвязано поведение разных людей;
● используйте модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи, включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты;
● учитывайте различные варианты структуры семьи: смешанная семья с детьми от другого брака или приемными детьми, неполная семья или сожительствующая гетеросексуальная или гомосексуальная пара.
Освойте педагогический подход, умейте прояснить цели семьи, не склоняйте ее членов ни к какому типу взаимоотношений, честно признавайте границы своих возможностей. Работайте в единой «команде» с семьей, подчеркивайте ее позитивную роль в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием относитесь к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Помогайте членам семьи в их развитии, информируйте семью о самых различных возможностях лечения, помогайте ей в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной литературы, обеспечивайте информацией о возможной социальной помощи, будьте готовы прийти на помощь семье в любой момент.
Схема проведения первичного приема
1. Беседа по телефону, построение первичной гипотезы.
2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка первичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если первичная гипотеза не подтвердилась.
3. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуждаются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.
4. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему.
5. Заключение терапевтического контракта: предложение курса семейной терапии, уточнение цели и возможных результатов терапии, распределение ответственности, обсуждение частоты и длительности сессий и оплаты.
Во время первого телефонного разговора выясните:
● Кто является инициатором обращения?
● На что жалуется клиент (супружеская проблема или детско-родительская)?
● Каков состав семьи?
● Сколько лет детям и другим членам семьи?
● Почему семья была направлена к вам?
● Почему она была направлена именно сейчас?
● Был ли у семьи положительный опыт работы с терапевтом или ей пришлось пережить чувства разочарования, гнева и недоверия?
● Если семья направлена другим профессионалом и первым обратился член семьи, обсуждал ли терапевт с ними ситуацию?
● Если инициатором направления явился друг, родственник или непрофессионал, знакомый с семьей, то что привлекательного было сказано о терапевте?
● Кто в семье явился инициатором контакта и кто был избран для этого?
● Какие характеристики, ассоциации и установки связаны с первым контактом? Они позитивны или негативны?
● Насколько заметно сопротивление во время первого контакта: трудно договориться о времени встречи, привести других членов семьи и т. д.?
● Насколько трудно было договориться со звонившим?
● Делали ли вы попытки решать заявленную проблему?
Ответьте также на следующие вопросы:
● Какие вы предвидите проблемы в работе с данной семьей?
● Имеете ли вы необходимую подготовку и опыт работы с этими проблемами?
● Представляется ли этот случай посильным для вас?
● Чего вы лишитесь, если откажетесь работать с этой семьей (например, заработка)?
● Готовы ли вы начать терапию сами или направите семью к другому терапевту?
● Какие факторы сопутствуют этой семье и вашему особому интересу?
● Какие ваши личностные характеристики помогут или помешают вам работать с этой семьей?
● Как ваша собственная семейная история может помочь или помешать терапии в данном случае?
● Имеются ли у вас личностные или кризисные проблемы, подобные тем, которые представила семья? Если да, то как ослабить возможность их влияния на терапию?
● Будете ли вы работать с котерапевтом? Каков ваш предыдущий опыт котерапии вообще и друг с другом в частности?
● Если к работе будет привлечен котерапевт, то в какой роли: коллеги, ученика и т. д.?
● Каков интерес и степень энтузиазма терапевта и котерапевта в данном случае?
Организуя работу с семьей, разрешите проблемы:
● Следует ли работать сразу со всей семьей или сначала необходимо начать заниматься с отдельными ее членами?
● Работать ли с семьей одному, с котерапевтом или же с терапевтической бригадой?
● Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?
● Какого стиля ведения придерживаться – директивного или недирективного?
● С каких проблем необходимо начать – с важнейших семейных или с частных?
● Составить ли подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?
Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться вашей теоретической ориентацией или характерологическими особенностями пациентов. В зависимости от особенностей семьи, ее проблемы и условий работы:
