Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Суицидальную попытку, совершенную ранее, Рая объяснила впечатлением, которое произвело на нее самоубийство приятеля. Она признала наличие суицидальных мыслей перед поступлением. Ее остановили надежды на неиспользованные жизненные возможности, забота о своих воспитанниках, нежелание причинять боль матери, привязанность к жениху.

Психологическое исследование показало следующее. Ведущее место в личности пациентки занимает эмоциональная сфера. Пациентка отличается высокой эмоциональной лабильностью, эмоции достаточно разнообразны, но проявляется значительная склонность к переживанию отрицательных эмоций: страха, отчаяния, вины. Склонна к обвинениям и самообвинениям. Сильно переживает собственную несостоятельность в профессиональной сфере, однако не делает серьезных попыток к изменению ситуации, уходит в фантазии (стихи, рисунки).

Коммуникативные установки незрелые. Пациентка занимает страдательную, пассивную позицию, проявляет склонность к самопожертвованию и передает ведущую роль партнерам по контакту, проявляя склонность к принятию помощи извне.

Система ценностей носит двойственный характер. Реально действующими являются мотивы достижения семейного, интимного благополучия, однако для пациентки более значимыми являются социальные ценности – достижение высокого социального статуса, успех в творческой деятельности и связанные с ним свойства личности: уверенность в себе, способность к достижению поставленной цели. Самооценка пациентки низкая. Уровень оптимизма снижен.

Социальные установки противоречивы, в раннем детстве усвоены установки прошлого века, в дальнейшем находилась под влиянием компании девиантных подростков, что усугубило неуспешность социализации. Пациентка представляет себе принципы социализации, но не владеет конкретными способами их применения. Наблюдается оппозиционная установка по отношению к лицам, олицетворяющим власть, а также лицам, от которых она зависит: мать, сотрудники. Реализация указанной установки, однако, тормозится имеющейся нормативностью. В конфликте легко возникает чувство вины; в результате гетероагрессивные тенденции трансформируются в аутоагрессивные. В силу неразрешенности конфликтной ситуации в доминирующей жизненной сфере – социально-престижной – суицидальный риск весьма высок.

На первом этапе терапии было достигнуто раскрытие и отреагирование пациенткой суицидоопасных переживаний. С целью мобилизации личностной защиты, и в частности повышения самооценки, были актуализированы ее прошлые достижения, а также потенциальные резервы личности. Той же цели служила поддержка пациентки ее матерью и женихом, осуществлявшаяся в процессе семейной терапии. В ходе последней были подкреплены такие антисуицидальные факторы, как привязанность к жениху и матери.

В первые же дни после поступления Раиса была включена в кризисную группу, где принимала активное участие в проблемных дискуссиях, в ходе которых были достигнуты разделение ее суицидоопасных переживаний, коррекция их масштаба. На последующих групповых занятиях проявилась склонность Раисы к поддержке лиц, с которыми она идентифицировалась, также занимающих позицию жертвы. Участие Раисы в судьбе других членов группы дало возможность подкрепить ее альтруистические тенденции, играющие роль важного антисуицидального фактора: вернуться к работе, чтобы и дальше защищать своих воспитанников. После купирования суицидального риска Раиса привлекалась к участию в ролевых играх, способствующих выявлению у нее неадаптивных установок в коммуникативной сфере. Была начата их коррекция, выработка мотивации к проведению амбулаторной групповой терапии.

В процессе лечения снизилась актуальность служебного конфликта, на первое место выступило недовольство своими достижениями в жизни. Раиса решила готовиться к поступлению в пединститут. Улучшились ее взаимоотношения с матерью. Она выписалась из стационара с намерением поддерживать отношения с участниками стационарной кризисной группы, посещать амбулаторную терапевтическую группу.

После выписки из стационара Раиса в течение трех месяцев посещала групповые занятия в кабинете социально-психологической помощи. Она поступила на дефектологическое отделение пединститута, вышла замуж. Во время катамнестического исследования через 4 года Раиса находилась в академическом отпуске по уходу за годовалым ребенком. Полгода назад она пережила смерть отчима, много плакала, плохо спала, но суицидных мыслей не появлялось. Раиса решила полностью доверить матери уход за ребенком, возобновить учебу и совмещать ее с прежней работой. Отмечает, что после пребывания в Кризисном стационаре и курса амбулаторной групповой терапии стала более самостоятельной и терпимой к окружающим, меньше зависит от их отношения к ней.

Анализ наблюдения. Решающую роль в формировании личности Раисы сыграли условия воспитания: отвержение в раннем детстве единственным родителем – матерью, приучение бабкой к повышенной моральной ответственности, гиперпротекция отчима, влияние группы девиантных подростков в пубертате. Указанные воздействия на личность обусловили ее сенситивную акцентуацию, проявляющуюся в обостренной реакции на отношение к себе и объектам идентификации. Раиса отличается повышенной привязчивостью, склонностью занимать крайние позиции в общении: или беспомощно принимать опеку, или полностью брать на себя ответственность за своих подопечных.

Первый суицидальный эпизод возник на фоне цепи психотравм, в ряду которых выделяется смерть любимой бабушки и самоубийство приятеля. Сохраняющаяся суицидальная готовность в последующем сыграла роль кризисной предиспозиции, вызывающим событием послужил служебный конфликт. Пресуицид, послуживший основанием для госпитализации, развился остро, личностный смысл данной реакции – протест и самонаказание.

В связи с фокусированием психологических расстройств в эмоциональной сфере акцент в терапии на первом этапе был сделан на кризисной поддержке. Она проводилась в индивидуальной, семейной и групповой формах. После ликвидации суицидального риска на втором этапе с целью профилактики рецидивов суицидального поведения было осуществлено кризисное вмешательство, вскрыты неадаптивные установки пациентки в коммуникативной сфере. На заключительном этапе терапии была выработана мотивация к коррекции неадаптивных коммуникативных навыков, начат тренинг конструктивных способов разрешения межличностных конфликтов.

В результате проведенной стационарной кризисной терапии укрепились нарушенные эмоциональные связи пациентки с окружающими, снизилась актуальность производственного конфликта, была начата работа по тренингу навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок в коммуникативной сфере, которая затем успешно продолжалась в амбулаторной терапевтической группе. Как показало катамнестическое исследование, в дальнейшем наблюдалось повышение уровня социально-психологической адаптации пациентки; она стала менее зависимой и ранимой, заняла активную, оптимистическую жизненную позицию, имеет реальную перспективу для реализации своего личностного потенциала.

Семейная психотерапия

Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию домашнего окружения больного (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на больного (психотерапия семьей). Последователи интегративного направления используют в своей практике методы различных направлений в зависимости от особенностей семьи и этапа терапии. Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамическую, структурную, стратегическую, коммуникативную и др.

Иногда семья не доверяет индивидуальной терапии выделенного пациента и постоянно вмешивается в ход лечения. В таком случае пригласите семью для обсуждения их сомнений и опасений, чтобы выработать общую тактику. При этом возможен переход к семейной терапии.

Показания к проведению семейной терапии:

● симптомы выделенного пациента являются следствием внутрисемейных проблем;

● выделенный пациент – ребенок или подросток, нуждающийся в семейной поддержке;

● семейный кризис затрагивает всех членов семьи;

● семейная терапия проводится вместо параллельной индивидуальной помощи проблемным членам семьи;