Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
При неэффективности глюкокортикоидов применяют иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн). Показанием к назначению цитотоксических препаратов (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостероидов) считают: 1) высокую степень активности у подростков и в климактерическом периоде; 2) нефротический и нефритический синдромы; 3) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за выраженности побочного действия (быстрая и значительная прибавка в массе тела, чрезмерная артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный остеопороз с признаками спондилопатии); 4) необходимость снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15–20 мг/сут. Чтобы обеспечить безопасность лечения, требуется тщательный контроль за анализом крови для предотвращения панцитопении; необходимо избегать присоединения инфекции, диспепсических осложнений. При приеме циклофосфана опасность развития геморрагического цистита можно уменьшить путем обильного питья (2 л жидкости в сутки и более).
Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод следует использовать для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.
В случае развития ХПН показано применение программного гемодиализа и почечной трансплантации.
Поскольку больные нуждаются в многолетнем лечении после выписки из стационара, они должны находиться под наблюдением терапевта или ревматолога в поликлинике
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС; антикардиолипиновый синдром; синдром Hughes – по имени английского ревматолога, впервые описавшего этот синдром в 1986 г.) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся развитием аутоиммунной реакции на фосфолипиды, присутствующие на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, нервной ткани и приобретающие роль чужеродных антигенов. Включает венозные и (или) артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.
Антитела к фосфолипидам (АФЛ) в сыворотке крови обнаруживают у здоровых людей в среднем 2–4% (в высоком титре – менее 0,2 %). АФЛ в высоких титрах часто обнаруживают в сыворотке крови больных системной красной волчанкой (до 70 % случаев), реже – при ревматоидном артрите, системной склеродермии и других ревматических заболеваниях, а также у больных злокачественными опухолями, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, на фоне острых и хронических вирусных, бактериальных, паразитарных инфекций, при ряде заболеваний ЦНС, приеме некоторых лекарственных препаратов, у лиц пожилого возраста. Продукция АФЛ ассоциируется с развитием АФС. Описаны случаи развития этого синдрома у лиц без признаков какого-либо иного заболевания; этот вариант АФС получил название первичного. Вторичный АФС развивается на фоне предшествовавшего или сосуществующего (чаще всего – аутоиммунного) заболевания. Первичный АФС может быть вариантом начала системной красной волчанки, и, наоборот, у некоторых больных с классической системной красной волчанкой в дебюте в дальнейшем на первый план выходят признаки АФС.
Этиология неизвестна. Обсуждается роль бактериальных и вирусных инфекций, имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к гиперпродукции АФЛ.
Патогенез. АФЛ подавляют синтез антикоагулянтных (простациклин, антитромбин III, аднексин V и др.) и усиливают образование прокоагулянтных (тромбоксан, тканевой фактор, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов, индуцируют активацию эндотелия и тромбоцитов, вызывают дегрануляцию нейтрофилов.
Симптомы, течение. Клинические проявления АФС обусловлены, в первую очередь, рецидивирующими сосудистыми тромбозами любых сосудов (от капилляров до крупных сосудов, включая аорту) и потому весьма разнообразны. Венозный тромбоз – наиболее частое его проявление. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, иногда – в печеночных, портальных, поверхностных венах и др. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в сосуды легких, иногда приводящие к развитию легочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) – вторая по частоте причина синдрома Бадда – Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагий и инфаркта обусловливает появление симптомов надпочечниковой недостаточности.
Артериальные тромбы при АФС чаще всего локализуются во внутримозговых артериях, приводя к развитию инсульта или транзиторных ишемических атак головного мозга, в том числе у лиц молодого возраста без предрасполагающих факторов. Описаны и другие неврологические проявления АФС: мигренеподобные головные боли, судорожный синдром, хорея, поперечный миелит (следствие тромбоза сосудов спинного мозга, клинически проявляющееся болевым синдромом, парестезиями и слабостью в конечностях) и др. Сочетание рецидивирующих тромбозов мозговых сосудов, сетчатого ливедо и артериальной гипертензии получило название синдрома Снеддона.
Тромбоз сосудов плаценты лежит, по-видимому, в основе типичной для АФС акушерской патологии, включающей привычное невынашивание беременности (беременность может прерваться в любые сроки), внутриутробную гибель плода, задержку его развития, преждевременные роды, преэклампсию и др. Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще во II и III триместрах.
Поражение клапанов сердца варьирует от минимальных изменений (небольшое утолщение створок, выявляемое при эхокардиографии) до тяжелых пороков (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается тяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленными тромботическими наслоениями, в этих случаях дифференциальный диагноз приходится проводить с инфекционным эндокардитом. Описано формирование внутрисердечных тромбов, имитирующих миксому сердца. Нередкая локализация тромбоза – коронарные артерии, с развитием ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда в молодом возрасте.
Частое осложнение АФС – артериальная гипертензия, которая может быть обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктами почек, тромбозом брюшного отдела аорты (псевдокоарктация) и интрагломерулярным тромбозом почек. Редкое осложнение АФС – тромботическая легочная гипертензия, развивающаяся вследствие не только рецидивирующих венозных эмболий, но и местного тромбоза легочных сосудов. Поражение почек при АФС сопровождается внутриклубочковым микротромбозом с последующим развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности.
К кожным проявлениям относят связанное с тромбозом мелких кожных сосудов сетчатое ливедо (сосудистую сеточку в виде синеватых пятен на голенях, бедрах, стопах, кистях, особенно заметную при охлаждении). Реже встречаются кожные язвы, псевдоваскулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, пустулы, дигитальная гангрена). Могут развиваться некрозы дистальных участков конечностей, язвы нижних конечностей.
Типичным гематологическим нарушением является тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов ниже 150 млн в 1 мкл. Геморрагические осложнения развиваются редко, как правило, вследствие сопутствующего дефекта специфических факторов свертывания крови, патологии почек или передозировки антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).
Лабораторная диагностика АФС основана на определении волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и антител к кардиолипину (аКЛ) с помощью иммуноферментного метода (ИФМ).
Диагноз. Для диагностики АФС используют критерии, принятые в 1999 г. в японском городе Саппоро на очередной Международной конференции по АФС. Диагноз считают достоверным при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного из нижеперечисленных критериев.
I. Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз: один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплерангиографии либо морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.
