Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Лабораторные данные неспецифичны. Обычно наблюдаются умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25–70 %), стойкое, хотя и умеренное повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Диагностическое значение имеют биохимическое исследование крови (выявляется повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов – КФК, альдолазы, ACT, AЛT, ЛДГ). При иммунологическом исследовании у половины больных определяют антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела), крайне редко – другие. Продукция антисинтетазных антител ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика».
При электромиографии (чувствительный, но неспецифичный метод диагностики дермато– и полимиозита) проксимальных и параспинальных мышц определяют признаки патологической спонтанной активности миофибрил (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность в большинстве случаев позволяет исключить диагноз поли– и дерматомиозита.
Биопсию мышц используют для подтверждения диагноза даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. При полимиозите выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами), локализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерацию мышечных волокон. При дерматомиозите мононуклеарная инфильтрация локализуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, обнаруживают признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией. На поздних стадиях заболевания наблюдаются атрофия мышечных фибрилл, фиброз, замещение жировой тканью.
При остром течении наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Причиной смертельного исхода, который в нелеченых случаях наступает через 3–6 мес, обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность в связи с тяжелым поражением легких или сердца. Подострое течение отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражения кожи и внутренних органов. Хроническое течение заболевания – наиболее благоприятная форма, при которой поражаются лишь отдельные мышцы. Поэтому, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным и они длительно сохраняют трудоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкожной клетчатке, мышцах с формированием стойких контрактур и почти полной обездвиженности.
Диагноз. Для диагностики дерматомиозита и полимиозита используют диагностические критерии Tanimoto, et al. (1995).
1. Поражение кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках); признак Готтрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.
2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).
3. Повышение уровня КФК и (или) альдолазы в сыворотке.
4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).
6. Обнаружение антител к гистидил тРНК-синтетазе.
7. Недеструктивный артрит или артралгии.
8. Признаки системного воспаления (лихорадка, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).
9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).
Наличие, по крайней мере, одного типа поражения кожи и, по крайней мере, 4 признаков (пункты 2–9) соответствует диагнозу дерматомиозит (чувствительность 94,1 %, специфичность 90,3 %). Наличие, по крайней мере, 4 признаков (пункты 2–9) соответствует диагнозу полимиозит (чувствительность 98,9 %, специфичность 95,2 %).
Лечение. Показана терапия глюкокортикоидами короткого действия, начальная доза в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 1 до 2 мг/кг в сутки. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед служит основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу глюкокортикоидов постепенно снижают под строгим клиническим и лабораторным контролем до поддерживающей – каждый месяц примерно на 1/4 суммарной. В случае обострения заболевания необходимо увеличить дозу, прекратить снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации клинических и лабораторных показателей.
При отсутствии эффекта от гормонотерапии, а также при наличии сопутствующих заболеваний или развитии побочных эффектов, ограничивающих применение глюкокортикоидов в адекватной дозе, применяют цитотоксические средства – метотрексат, азатиаприн, циклоспорин А и др. В последние годы рекомендуют раннее назначение метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающую дозу глюкокортикоидов. Доза метотрексата варьирует от 7,5 до 25 мг/нед перорально, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости при пероральном приеме, особенно высоких доз).
Применение антималярийных препаратов (плаквенил по 200 мг/сут) иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме того, плаквенил используют для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.
Плазмаферез применяют главным образом у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения дерматомиозитом в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами.
Внутривенный иммуноглобулин – эффективный, но дорогостоящий метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного).
При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкой ремиссии.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые должны проводиться дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадию выздоровления – изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии – анаэробные упражнения.
Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно увеличило выживаемость больных поли– и дерматомиозитом, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, ассоциирующимся со злокачественными новообразованиями) составляет 90 % через 5 лет после установления диагноза. Ухудшают прогноз такие факторы, как пожилой возраст, поздняя диагностика заболевания, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, желудочно-кишечного тракта), миозит при злокачественных новообразованиях (5-летняя выживаемость только 50 %), антисинтетазный синдром.
СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ – системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов.
Этиология неизвестна. Предполагается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо– и эндогенными факторами (вирусы, токсины). Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и др. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
В патогенезе ведущее значение имеет нарушение метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Не менее важным фактором патогенеза является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных свойств крови. В известном смысле системная склеродермия – типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием (и фиброзом) функционально неполноценными фибробластами и другими коллагено-образующими клетками.
Симптомы, течение. Обычно заболевание начинается с синдрома Рейно (вазомоторных нарушений), нарушений трофики или стойких артралгий, похудания, повышения температуры тела, астении. Начавшись с какого-либо одного симптома, системная склеродермия постепенно или довольно быстро приобретает черты многосиндромного заболевания.
