Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
В этой стадии в патологический процесс вовлекаются почки с развитием гломерулонефрита. Поражение почек превалирует в клинической картине, оно проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функции почек. В случае быстро прогрессирующего течения при отсутствии лечения смерть наступает в течение полугода от начала формирования почечной патологии. Даже на фоне адекватной терапии почти у половины больных развивается хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или пересадки почки. Однако нередко раннее поражение почек не сопровождается явными изменениями мочевого осадка и нарушением функции, и его выявляют только при биопсии почки.
Лабораторные данные нехарактерны. Обычно наблюдают яркие признаки воспалительной активности – лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Больные умирают от легочного кровотечения или (чаще) от почечной недостаточности.
Диагноз гранулематоза Вегенера высоко вероятен при наличии двух и более из ниже перечисленных критериев: 1) воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа); 2) изменения при рентгенологическом исследовании легких (узелки, инфильтраты, полости); 3) изменения мочи (микрогематурия или скопления эритроцитов в осадке мочи); 4) гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве. Затруднения в диагностике возможны в ранний период заболевания, а также в том случае, когда оно начинается с легочной симптоматики. У таких больных биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей (назофарингеальной области) играет решающую роль.
Лечение. Обычно применяют циклофосфамид внутрь в дозе 1–2 мг/кг в сутки в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон 1 мг/кг в сутки). По мере развития иммунодепрессивного действия циклофосфамида (приблизительно через 4 нед) дозу глюкокортикоидов постепенно снижают в течение 1–2 мес, переходят на альтернирующий прием препарата (60 мг через день); длительность альтернирующей терапии зависит от индивидуальной реакции пациента. Общая продолжительность лечения составляет обычно около полугода. Необходимо обильное питье для профилактики наиболее тяжелого осложнения терапии циклофосфамидом – геморрагического цистита. При непереносимости циклофосфамида используют метотрексат.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ (височный артериит) – системное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением средней оболочки сосудов, преимущественно бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.); нередко сочетается с ревматической полимиалгией. Предполагается вирусная этиология.
Патогенез. Иммунокомплексное поражение артерий подтверждается обнаружением в стенке пораженных артерий фиксированных иммунных комплексов. Гранулематозный тип клеточных инфильтратов также характерен для иммунопатологических процессов.
Симптомы, течение. Заболевают люди пожилого возраста, женщины несколько чаще. При наиболее частом височном артериите заболевание начинается остро, с высокой лихорадки, интенсивной двусторонней головной боли в лобной и теменной областях. Объективно отмечают утолщение пораженной височной артерии, извитость, болезненность при пальпации, ослабление пульсации, в ряде случаев – покраснение кожных покровов. При поражении затылочной артерии головная боль локализуется в затылочной области, при вовлечении верхнечелюстной артерии наблюдают «перемежающуюся хромоту» при жевании, беспричинную зубную боль или «перемежающуюся хромоту» языка (при локализации процесса в артерии языка). Поражение наружной сонной артерии может проявляться отеком лица, нарушениями глотания и слуха. Поражение глазных артерий способствует возникновению передней ишемической оптической невропатии. Весьма характерны преходящее снижение зрения (amavrosis fugax) и диплопия, развитие слепоты (самое грозное раннее осложнение гигантоклеточного артериита). Нередко процесс локализуется в аорте (наиболее часто – в грудном ее отделе) и крупных артериях.
Общее состояние страдает с первых дней болезни, наблюдаются астения, отсутствие аппетита, похудание, нарушение сна, депрессия. При развитии признаков ревматической полимиалгии появляются боль и скованность в мышцах плечевого и тазового пояса, в шее, резкое увеличение СОЭ. Признаки ревматической полимиалгии возникают одновременно с сосудистыми симптомами или присоединяются позже.
Изменения лабораторных показателей – повышение СОЭ, СРБ – свидетельствуют о высокой воспалительной активности. Течение заболевания прогрессирующее, однако рано начатое лечение может привести к стойкой ремиссии.
Диагноз гигантоклеточного артериита должен быть заподозрен, если у пациента старше 50 лет появились выраженные головные боли, нарушения зрения, признаки ревматической полимиалгии, выраженное увеличение СОЭ и анемия; для подтверждения диагноза необходима биопсия височной артерии.
Лечение проводят глюкокортикоидами (преднизолон по 20–40 мг в сутки, при тяжелом течении заболевания – до 60 мг в сутки) с постепенным медленным снижением и длительным (в течение 2 лет) приемом минимальных поддерживающих доз. При быстром нарастании глазных симптомов или тяжелых сосудистых проявлениях других локализаций показана пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 2–3 дней с последующим переводом на пероральный прием глюкокортикоидов.
ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ – системный капиллярит с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.
Этиология неизвестна, однако отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением. Первое описание болезни сделано во время эпидемии гриппа в 1919 г. Обсуждается аутоиммунный патогенез, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких.
Симптомы, течение. Заболевают чаще мужчины в возрасте 2030 лет. Начало острое, с высокой лихорадкой, кровохарканьем или легочным кровотечением, одышкой. При аускультации выявляют обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах легких, рентгенологически – множественные очаговые или сливные затемнения в обоих легочных полях. Тяжелый, прогрессирующий гломерулонефрит развивается почти одновременно, быстро приводя к почечной недостаточности. Повторные кровохарканье и гематурия ведут, как правило, к анемии, усугубляющейся при развитии почечной недостаточности.
При лабораторном исследовании обнаруживают железодефицитную анемию, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Характерный иммунологический признак болезни – антитела к базальным мембранам почки.
Прогноз обычно неблагоприятен – смерть наступает в ближайшие 6-12 мес от начала болезни при явлениях дыхательной или почечной недостаточности.
Диагноз синдрома Гудиасчера можно заподозрить при наличии пневмонии с кровохарканьем в сочетании с гематурическим гломерулонефритом у молодых мужчин. Диагноз может быть подтвержден при обнаружении циркулирующих антител к базальным мембранам почки.
Лечение. Глюкокортикоиды в больших дозах (преднизолон до 100 мг/сут) в сочетании с цитотоксическими препаратами (азатиоприн или циклофосфамид по 150–200 мг/сут) при условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование болезни. Описано успешное применение плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией. При почечной недостаточности используют гемодиализ и трансплантацию почки.
ТАКАЯСУ БОЛЕЗНЬ (неспецифический аортоартериит) – системное заболевание, характеризующееся воспалением аорты и отходящих от нее ветвей с развитием частичной или полной их облитерации; могут поражаться и другие отделы аорты.
Этиология неясна. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям с развитием хронического иммунокомплексного воспаления стенки пораженных сосудов.
Симптомы, течение. Болеют преимущественно молодые женщины. Постепенно нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах пораженных сосудов. Основной симптом – отсутствие пульса на одной или обеих руках, реже – на сонных, подключичных, височных артериях. Больные жалуются на боль и парестезии в верхних конечностях, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость в руках, приступы головокружения, нередко – с потерей сознания. При осмотре над суженными, но проходимыми артериями выслушивают сосудистые шумы. При офтальмоскопии обнаруживают изменение сосудов глазного дна (сужение, образование артериовенозных анастомозов и др.). Поражение восходящего отдела аорты (уплотнение, дилатация, иногда – формирование аневризмы) часто сочетается с аортальной недостаточностью. Нередко в процесс вовлекаются коронарные артерии, что клинически проявляется болью в грудной области без четкой локализации, одышкой и сердцебиением, реже типичными приступами стенокардии, недостаточностью кровообращения, нередко без характерных изменений на ЭКГ. Поражение брюшной аорты с почечными сосудами сопровождается клиникой вазоренальной гипертензии. Нередко выявляют изменения анализа мочи, чаще – протеинурию, очень редко – гематурию и цилиндрурию. Общие признаки болезни – субфебрилитет, астенизация, похудание, артралгии, миалгии. Нередко в дебюте заболевания в течение длительного времени преобладает необъяснимая лихорадка и (или) увеличение СОЭ. Лабораторные показатели изменены умеренно. Обычно обнаруживают нормохромную нормоцитарную анемию, незначительный тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемию, увеличение СОЭ. Большое значение для диагностики имеют контрастное ангиографическое исследование и дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов. Течение заболевания медленно прогрессирующее, с отдельными обострениями.
