Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет
• Поддерживайте уровень глюкозы крови на близком к норме. Это позволит предотвратить повреждение мелких сосудов сетчатки глаза.
• Регулярно проверяйте артериальное давление и поддерживайте его на целевом уровне, который рекомендовал вам врач.
• Бросьте курить.
• Обсудите допустимый для вас объем физической активности с окулистом. Некоторые виды физической активности могут повышать внутриглазное давление и, тем самым, вызывать кровоизлияния в сетчатку глаза.
• Если у вас уже есть ретинопатия, то избегайте приема противозачаточных таблеток, так как они нарушают свертываемость крови и повышают артериальное давление.
• Не откладывайте необходимое лечение глазных проблем. Своевременное лечение, например, лазеротерапия ретинопатии, снижает риск кровоизлияния в сетчатку на 90 %.
Вышеуказанные рекомендации основаны на обширных научных исследованиях среди лиц с диабетом, и главный вывод таков – при любом типе сахарного диабета можно существенно снизить риск развития ретинопатии или ее прогрессирования, если своевременно обследоваться и получать необходимое лечение (преимущественно, лазеротерапия).
В российских стандартах оказания медицинской помощи при диабете рекомендовано следующее обследование глаз:
Обязательные методы:
• определение остроты зрения;
• измерение внутриглазного давления;
• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;
• офтальмоскопия сред и глазного дна при расширенном зрачке.
Дополнительные методы:
• фотографирование глазного дна;
• флуоресцентная ангиография сетчатки;
• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике;
• электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки;
• осмотр угла передней камеры глаза;
• измерение полей зрения;
• оптическая когерентная томография сетчатки.
В зависимости от стадии диабетической ретинопатии (ДР) рекомендуется принятая в России следующая частота осмотра окулиста, которая зависит от стадии диабетической ретинопатии (табл. 67)
Табл. 67. Рекомендуемая частота осмотра у окулиста в зависимости от стадии ДР
3.4. Признаки ухудшения зрения
• Неожиданно и беспричинно возникающие в поле зрения пятна, «плавающие» тени или паутинка; нечеткость зрения или искажения; темные пятна; боль в глазу или постоянная краснота.
• Ухудшение чтения книг или четкости дорожных знаков, или трудность рассмотреть знакомые объекты.
• Чувство давления в области глаз, что может быть первым признаком глаукомы. Она легко и быстро диагностируется в любой поликлинике.
• Изменения, выявляемые окулистом на глазном дне.
3.5. Лечение ретинопатии
Лучшим методом лечения диабетической пролиферативной ретинопатии является лазеротерапия, которая называется фотокоагуляцией. Суть метода лечения заключается в том, что окулист тонким лазерным лучом разрушает патологически измененные сосуды сетчатки, из которых может произойти кровоизлияние. Более того, эта процедура предотвращает и развитие других подобных патологических сосудов. Фотокоагуляция является основным методом лечения и отека зрительного нерва. Вовремя проведенное лечение лазером пролиферативной ретинопатии или отека предотвращает при диабете развитие слепоты.
Вместе с тем в случаях далеко зашедших осложнений со стороны глаз (развившееся кровоизлияние или отслойка сетчатки) проводится хирургическое лечение – удаление стекловидного тела, рубцовой ткани и кровоизлияний. Удаленное непрозрачное стекловидное тело заменяется искусственным прозрачным и зрение восстанавливается, если сетчатка все еще функционирует. Лечение диабетической ретинопатии любым из описанных методов следует проводить у специалистов, которые имеют большой опыт работы в этом направлении.Раздел 4. Болезни почек
Характерное для диабета заболевание почек (диабетическая нефропатия) может развиться при любом типе сахарного диабета. Вместе с тем чаще нефропатия возникает при СД1, чем СД2. Почки представляют собой фильтр, очищающий кровь от токсических веществ, накапливающихся в крови у любого человека. Эти токсические вещества проходят из крови через тонкие стенки сосудов почек в мочу, с которой и выводятся из организма.
Около 43 % случаев почечной недостаточности вызывается сахарным диабетом. Среди больных диабетом нефропатия встречается в 30 % случаев.
4.1. Причины нефропатии, ее предотвращение и осложнение
Причиной нефропатии при диабете является поражение сосудов почек, через стенку которых перестают фильтроваться токсические вещества из крови и выводиться излишки воды. С другой стороны, пораженная стенка сосуда начинает пропускать из крови и полезные вещества, например белок альбумин. В связи с этим ранним признаком поражения почек при диабете является альбуминурия, и на начальной стадии альбумин в моче повышается незначительно ( микроальбуминурия ). На следующей стадии белка (протеина) с мочой выделяется достаточно, и потому она называется протеинурической. Если заболевание прогрессирует, то может развиться хроническая почечная недостаточность (ХПН). Точные механизмы развития нефропатии до сих пор не установлены. Но совершенно точно известно, что способствуют возникновению нефропатии повышенный уровень глюкозы крови и повышенное артериальное давление. В связи с этим основным средством профилактики нефропатии является поддержание глюкозы крови и артериального давления максимально возможно близкими к норме или нормальными. Полезным также является ограничение соли в диете и умеренное белковое питание (потребление мясных продуктов и птицы). Из лекарственных препаратов предотвращают прогрессирование поражения почек антигипертензивные препараты двух групп – БРА и ингибиторы АПФ.
Никаких проявлений нефропатии не наблюдается до тех пор, пока не поражено более 80 % почки. В этом случае симптомы нефропатии – задержка жидкости (отеки), утомляемость, слабость и при выраженной интоксикации может быть рвота. Осложнением нефропатии является хроническая почечная недостаточность, то есть когда почки перестают функционировать, и это является конечной стадией нефропатии.
Своевременное назначение адекватного лечения является одной из важнейших мер профилактики диабетической нефропатии и ее осложнений. В связи с этим разработаны специальные рекомендации по частоте контроля за течением диабетической нефропатии в зависимости от ее стадии (табл. 68)
Табл. 68. Частота обследования в от стадии диабетической нефропатии (ДН)
4.2. Лечение нефропатии
Самый ранний признак нефропатии – появление небольших количеств белка в моче (микроальбуминурия). Микроальбуминурия выявляется с помощью специальных тест-полосок, на которые наносится моча, а также лабораторно. Рекомендуется при СД1 проверять мочу на микроальбуминурию ежегодно через 5 лет диабета. При СД2 моча на микроальбуминурию должна быть проверена сразу же после установления диагноза и далее ежегодно. Так как существуют два исследования на белок в моче – микроальбуминурия и протеинурия, то обращайте внимание на то, чтобы у вас была определена именно микроальбуминурия. Не следует также путать микроальбуминурию со случайным, временным появлением белка в моче, что наблюдается при простудных заболеваниях, резком повышении артериального давления и выраженном нарушении углеводного обмена при диабете. В этих случаях нужно перепроверить анализ мочи на микроальбуминурию.
Если у вас выявляется микроальбуминурия, то, возможно, врач порекомендует вам более тщательно поддерживать уровень глюкозы крови в пределах целевых значений. Установлено, что у тех, у кого уровень глюкозы крови близок к норме, риск прогрессирования нефропатии снижается на 50 %. Целесообразно поддерживать уровень HbAlc не выше 8 %, чтобы в такой степени снизить риск нефропатии.
Кроме этого артериальное давление должно быть на оптимальном уровне. Для этого рекомендуется ограничить потребление соли в диете. Врач может также вам прописать и антигипертензивные препараты – БРА или ингибиторы АПФ. Кстати, они могут быть назначены даже при оптимальном артериальном давлении, так как замедляют прогрессирование нефропатии независимо от контроля артериального давления.
В случае далеко зашедшей стадии почечной недостаточности применяются более активные методы лечения, замещающие утерянную функцию почек, – диализ или трансплантация почки.
Принципы лечения диабетической нефропатии обобщены в табл. 69.
