Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Побочные эффекты гиполипидемических препаратов дозозависимы и потому их комбинация в небольших дозах может быть для некоторых больных полезной. Например:

• смолы 5-10 г/сут и колестирамин 4–8 г/сут или колесевелам 3,75 г/сут и никотиамид 500 2–3 раза в день и/или статин.

Статины могут назначаться 1–3 раза в неделю в небольших дозах в комбинации с другими ХС-ЛПНП-снижающими препаратами. Комбинация эзетимиба 10 мг/сут с небольшими или средними дозами статина обычно дает такое же снижение ХС-ЛПНП, как и большие дозы статинов.

Лучшей считается комбинация смол с ниацином, так как в этом случае они обладают синергическим положительным действием на ХС-ЛПНП.

Выделяют следующие препараты, для которых доказано эффективное снижение АД, а также заболеваемости/ смертности у больных сахарным диабетом:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

• диуретики;

• блокаторы рецепторов ангиотензина II(БРА);

• бета-блокаторы;

• блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Вначале представим перечень препаратов, которые можно использовать для лечения АГ у больных сахарным диабетом, а затем обсудим тактику лечения АГ при сахарном диабете, в том числе и комбинированной терапии. ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) широко используются для лечения гипертензии при диабете, так как они также предохраняют почку от специфического для диабета заболевания – диабетической нефропатии. При лечении ингибиторами АПФ обязательно ограничение соли в диете (< 3 г в сутки), то есть фактически нужно есть несоленую пищу.

Наиболее широкий список показаний к применению имеют эналаприл и рамиприл, которые применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, хронической почечной недостаточности и, что особенно важно в нашем случае, при сахарном диабете. Рамиприл также применяют для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл применяют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца. Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией.

До начала лечения ингибиторами АПФ, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2–3 дня. Стартовая доза, назначаемая совместно с мочегонными, обычно в 2 раза ниже, чем без них.

БЕНАЗЕПРИЛ (BENAZEPRIL) (лекарственный препарат Лонтезин) – таблетки 5 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут или 5 мг/сут в комбинации с диуретиком. Поддерживающая доза 20–40 мг/сут принимаемая 1–2 раза в день. Комбинируется с диуретиком, если не достигается целевое значение АД. Максимальная доза 80 мг/сут. При пониженной функции почек начальная доза 5 мг/сут и максимальная – 40 мг/сут.

КАПТОПРИЛ (CAPTOPRIL) (лекарственные препараты Капозид, Капотен, Каптоприл) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг. Принимается за 1 час до еды.

Особенности лечения:

• при лечении АГ, если возможно, отменяются другие антигипретензивные препараты на 1 неделю до назначения каптоприла;

• начальная доза 25 мг/2-3 раза в день;

• титрация – увеличение через 1–2 недели до 50 мг/ 2–3 раза в день;

• максимальная доза 450 мг/сут;

• сердечная недостаточность: начальная доза 25 мг/3 раза в день; 6,25–12,5 мг/3 раза в день в случае риска гипотонии или дефицита натрия/снижения объема циркуляции; обычная доза 50-100 мг/3 раза в день; максимальная – 450 мг/сут;

• левожелудочковая дисфункция пост-инфарктная: начальная доза 6,25 мг 1 раз в сутки, затем 12,5 мг/3 раза в сутки; титрация – повышение до 25 мг/3 раза в день в течение ближайших дней, затем до 50 мг/сут в течение последующих нескольких недель; обычная доза 50 мг/3 раза в день;

• диабетическая нефропатия: 25 мг/3 раза в день;

• выраженная почечная недостаточность – минимальная доза, которая медленно титруется.

ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL) – таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг, начальная доза составляет 2,5–5 мг 1 раз/ сут с последующим добавлением диуретика, если АД не достигает целевых значений. Средняя доза – 10–20 мг/ сут в 2 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь составляет 80 мг.

Особенности лечения:

• при сниженной функции почек начальная доза 2,5 мг/сут;

• на фоне диализа 2,5 мг/сут в день диализа;

• при сердечной недостаточности начальная доза 2.5 мг/сут, а обычная доза 2,5-20 мг/2 раза в день, максимальная – 40 мг/сут;

• при левожелудочковой дисфункции начальная доза 2.5 мг/2 раза в день, титруется до дозы 20 мг/сут;

• при сниженном натрии в крови или сывороточном креатинине 1,6 мг% с сердечной недостаточностью начальная доза 2,5 мг/сут, затем 2,5 мг/2 раза в сут. и далее 5 мг/2 раза в сутки до максимальной дозы 40 мг/сут.

ФОЗИНОПРИЛ (FOSINOPRIL) (лекарственный препарат Моноприл) – таблетки 10 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/сут, требуется тщательное наблюдение за состоянием здоровья, если мочегонные препараты не отменяются. Поддерживающая доза 20–40 мг/сут. Максимальная доза 80 мг/сут. Можно комбинировать с мочегонными, если неэффективен без них. Сердечная недостаточность: 10 мг/сут, титрация в течение нескольких недель, поддерживающая доза 20–40 мг и максимальная доза 40 мг/сут.

ЛИЗИНОПРИЛ (LISINOPRIL) – таблетки 10 мг/1 раз в день, с мочегонными 5 мг/1 раз в день, средняя доза 20–40 мг/день, максимальная – 80 мг/день.

МОЭКСИПРИЛ (MOEXIPRIL) (препараты Моэкс 7,5, Моэкс 15) – таблетки 7,5 и 15 мг. Принимаются за 1 час до еды, начальная доза 7,5 мг один раз в день, поддерживающая – 7,5-30 мг/сут 1–2 раза в день.

ПЕРИНДОПРИЛ (PERINDOPRIL) (препарат Престариум) – таблетки 2,5 мг, 4 мг, 5 мг, 8 мг и 10 мг. Начальная доза 4 мг/1 раз в день, поддерживающая – 4–8 мг/1-2 раза в день, максимальная – 16 мг/сут.

ХИНАПРИЛ (QUINAPRIL) (препараты Аккупро, Квинафар) – таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, начальная доза 10–20 мг 1 раз в день, титруется доза с интервалом как минимум 2 недели, средняя доза 20–80 мг/1-2 раза в день.

РАМИПРИЛ (RAMIPRIL) – таблетки 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. До начала лечения, если возможно, прекратить прием мочегонных на 2–3 дня; начальная доза препарата 2,5 мг/сут, утром натощак и запивается водой. В случае недостаточного эффекта дозу препарата через каждые 3 недели постепенно увеличивают, но также назначают однократно. В отдельных случаях равномерное снижение АД в течение суток достигается при приеме препарата 2 раза в день. Максимальная суточная доза препарата составляет 10,0 мг, а поддерживающая, как правило, 2,5–5,0 мг. При недостаточном эффекте может применяться совместно с мочегонными средствами. При сахарном диабете и у тех, кому больше 65 лет, начальная суточная доза не должна превышать 1,25 мг, а максимальная – 5 мг.

ТРАНДОЛАПРИЛ (TRANDOLAPRIL) (препарат Гоптен)

– капсулы 2 мг или таблетки 1 мг, 2 мг или 4 мг. Начальная доза 1–2 мг/1 раз в день, титрация с недельными интервалами, поддерживающая – 2–4 мг/1 раз в день, максимальная – 8 мг/сут.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) также предотвращают в той или иной степени заболевание почек при диабете (диабетическую нефропатию), причем на начальной стадии (микроальбуминурии). С этой точки зрения при плохой переносимости ингибиторов-АПФ можно назначить БРА. При лечении БРА необходимо предпринимать те же меры предосторожности, что и ингибиторами АПФ, хотя БРА переносятся лучше.

ЭПРОСАРТАН (EPROSARTAN) (препараты Навитен, Теветен) – таблетки 400 мг и 600 мг, начальная доза 600 мг 1 раз в день, средняя – 400–800 мг/сут, максимальная – 600 мг/сут.

ИРБЕСАРТАН (IRBESARTAN) (препарат Апровель) – таблетки 150 мг и 300 мг, начальная доза 150 мг/1 раз в день, может быть увеличена до 300 мг/1 раз в день.

ЛОЗАРТАН (LOSARTAN) (препараты Блоктран, Козаар) – таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, средняя 25-100 мг/1-2 раза в день.

ОЛЬМЕСАРТАН МЕДОКСОМИЛ (OLMESARTANMEDO-XOMIL) (препарат Кардосал) – таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, начальная доза 20 мг/1 раз в день, титрация: может быть увеличена до 40 мг через 2 недели, если необходимо.

ТЕЛМИСАРТАН (TELMISARTAN) – таблетки 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 40 мг/1 раз в день, средняя 20–80 мг/сут.

ВАЛСАРТАН (VALSARTAN) (препараты Валз, Валсафорс) – таблетки 80 мг и 160 мг, начальная доза 80 мг или 160 мг/1 раз в день, может быть увеличена до 320 мг/1 раз в день.