Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный метод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в процесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и венозных мальформаций и решающую информацию для планирования операции: выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса» и дренирующих вен.

УЗИ с ЦДК – метод скрининга и в большинстве случаев окончательный метод визуализации при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В объем УЗИ включают вены от подвздошных до подколенных, а в случае двустороннего поражения – также нижнюю полую вену для исключения ее тромбоза, сдавления извне и оценки проходимости. Визуализация вен голени существенно увеличивает продолжительность УЗИ при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении. Для поверхностных вен применяют УЗИ в режиме повышенной частоты. Показания: боль и отек ног, эмболия легочной артерии с неизвестным источником, заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза. По точности распознавании тромбоза глубоких вен выше коленного сустава УЗИ эквивалентно флебографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной нагрузки, возможности динамического наблюдения.

К свежим тромбам особенно чувствителен радионуклидный тест с меченым фибриногеном. Учитывая трудности дифференциальной диагностики от хронического тромбоза и возможность рецидивов, важно проследить с помощью УЗИ динамику до завершения терапии. Изменения просвета вен, ретроградный и коллатеральный кровоток при посттромботическом синдроме предпочтительнее визуализировать флебографией или флебосцинтиграфией. Визуализация венозных клапанов и перфорирующих вен при УЗИ с ЦДК ненадежна. Этим методом распознают венозный рефлюкс, локализуют несостоятельные клапаны, оценивают степень несостоятельности и отличают первичную несостоятельность от присоединяющейся к тромбозу глубоких вен. При исследовании вен используют функциональные тесты, например спектральную допплерографию и ЦДК в условиях пробы Вальсальвы, дистального сжатия и др.

Одно из преимуществ КТА перед АГ – визуализация не только перфузируемого просвета сосудов, но и его тромбированной части и окружающих тканей. Применение полностью неинвазивной МРА ограничено главным образом визуализацией церебральных сосудов. МРА с контрастированием (КМРА) позволила устранить или уменьшить недостатки бесконтрастной МРА. КМРА с трехмерным сбором данных хотя и уступает АГ, тем не менее используется для изображения всех областей сосудистого дерева. Клинические результаты КТА и КМРА в большинстве применений почти идентичны. С их помощью распознаются аневризмы и окклюзии церебральных артерий. Они находят применение в оценке и других сосудистых поражений головного мозга, для скрининга стенозов почечных, висцеральных, подвздошных артерий, используются в качестве первичного и в большинстве случаев окончательного метода диагностики эмболий легочной артерии, а при специальном техническом оснащении – взамен и в дополнение к АГ артерий нижних конечностей. КМРА предпочтительнее у пациентов молодого возраста (при КТА значительная лучевая нагрузка) и с почечной недостаточностью. При острых состояниях (разрыв аневризмы, расслаивание и др.) более пригодна КТА. Важное достоинство КТА – возможность дифференцировать «твердые» бляшки от «мягких» и благодаря этому отобрать пациентов для ангиопластики. КМРА дороже, чем КТА, за счет более высокой цены КС.

Опухоли обычно распознаются в диагностических изображениях по их отличиям в плотности, эхогенности, интенсивности MP-сигнала и степени контрастирования от окружающих тканей, а также по оказываемому ими объемному воздействию – смещению и сдавлению анатомических структур. Морфологические изображения далеко не всегда позволяют отличить опухоли от неопухолевых поражений, например от воспалительных фокусов, и злокачественные опухоли от доброкачественных. Для злокачественных опухолей значительных размеров характерны негомогенная структура и неравномерное контрастирование за счет некроза, хотя сходную картину могут давать абсцессы. Однако нет ни одного абсолютно достоверного признака злокачественности, особенно если опухоль ограничена пределами первично пораженного органа.

Этой дифференциальной диагностике могут способствовать выявление признаков опухолевого ангиогенеза при ЦДК, особенно с эхо-КС, особенности динамики контрастного усиления при КТ и МРТ, а в поздних стадиях злокачественных опухолей – инвазия окружающей жировой ткани, прорастание соседних анатомических структур и метастазы в локальные или регионарные лимфатические узлы. Ценность послойных методов в диагностике опухолей дополняет более высокая достоверность биопсий, проводимых под их контролем.

Особенно важную роль играют метаболические изображения: сцинтиграфия с РФП, избирательно фиксирующимися в воспалительных очагах, магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ и в меньшей степени ОФЭКТ, отображающие специфические метаболические нарушения. Например, при раке легкого чувствительность ПЭТ достигает 95 %, а специфичность – 8085 % (за счет ложноположительных результатов при некоторых гранулемах). Поэтому негативные данные ПЭТ считают достаточным основанием для отказа от активных вмешательств и других исследований в пользу выжидания и наблюдения.

Послойные изображения отображают распространенность опухоли и используются для определения ее стадии, резектабельности, объема и вида хирургического вмешательства или лучевого лечения. Наилучший результат дает МРТ. Для поисков отдаленных метастазов предпочтительны методы тотальной визуализации – главным образом радионуклидные. По мере роста возможностей диагностических изображений нарастает тенденция к более строгому отбору больных для хирургических операций на этой основе, с тем чтобы повысить их эффективность и избежать тяжелых последствий неоправданных операций. Однако существует немало ограничений, которые ведут как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам оценки глубины инвазии первично пораженного органа, прорастания опухоли за его пределы, инвазии соседних органов и метастазов в лимфатические узлы. Поэтому точность морфологической визуализации в этом отношении часто недостаточна (ниже 70–80 %), чтобы полностью полагаться на нее в терапевтических решениях.

Визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку относительно резектабельности опухоли. Операбельность нередко окончательно устанавливает хирург во время операции. И все же применение послойных методов с этой целью может иметь важное практическое значение, заставляя прибегать к более адекватным методам лечения, если обнаруживается явно неоперабельная опухоль. Роль визуализации возрастет, когда станут доступнее уточненные методы такой оценки – ПЭТ с ее высокой чувствительностью к метастатическим поражениям, по крайней мере, при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ.

Лимфоаденопатии. Визуализацию используют в целях обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикальному исследованию, определения их распространенности и локализации, контроля за игловой биопсией. Основной критерий поражения лимфатических узлов в послойных изображениях – их увеличение (пороговый размер их чаще всего принимают равным 10 мм) – недостаточно чувствителен, так как патологическую ткань могут содержать и неувеличенные узлы. Визуализируемые множественные лимфатические узлы, даже не достигшие критического размера, особенно в полости таза, также расценивают как признак лимфоаденопатии.

Внутренняя структура лимфатических узлов обычно не определяется. По чувствительности послойные изображения уступают лимфографии, которая может показывать изменения структуры неувеличенных узлов, хотя отображает только узлы по ходу магистральных сосудов таза и брюшной полости. Этот инвазивный и небезопасный метод практически вытеснен послойными изображениями. Однако они не избавляют от необходимости пред– или интраоперационной патогистологической верификации лимфоаденопатий.

С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т. д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения. Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся в центре узлов после внутривенного контрастирования.