Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Сцинтиграфию с радионуклидами йода и 99mТс дополняют при выявлении нефункционирующих «холодных» узлов в железе исследованием с 201Тl для дифференциальной диагностики злокачественных узлов от доброкачественных и для поиска метастазов и рецидивов рака щитовидной железы В– и С-клеточного генеза, а также недифференцированного рака А-клеточного генеза.
Поверхностное расположение тканей шеи благоприятствует применению УЗИ в режиме повышенной частоты, которое в большинстве случаев является единственным методом визуализации этой области. УЗИ в этом режиме отображает шейные лимфатические узлы диаметром всего несколько миллиметров и помогает выбрать узлы для биопсии. Методом выбора при оценке шейных лимфатических узлов становится УЗИ с ЦДК, повышающей точность распознавания их метастатических поражений благодаря выявляемым признакам неопластического ангиогенеза. Ангиоархитектоника лимфатических узлов лучше отображается благодаря эхо-КС, особенно в сочетании с трехмерным сбором данных.
Костный скелет и спинной мозг. Принципы визуализации позвоночника не отличаются от остального костного скелета. КТ используется для оценки позвонков и каудальных поясничных межпозвоночных дисков на небольших отрезках позвоночника (3–4 вертебральных сегмента). МРТ свободна от таких ограничений и позволяет визуализировать любой отдел позвоночничка со всеми анатомическими элементами (позвоночный канал, дуральный мешок, субарахноидальное пространство, спинномозговые корешки и спинной мозг). Следует иметь в виду, что при МРТ часто выявляются маленькие гемангиомы позвонков, которые не имеют существенного клинического значения. Поскольку МРТ представляет собой единственный неинвазивный метод визуализации спинного мозга, при наличии соответствующей симптоматики ее следует применять первично. К миелографии прибегают главным образом при недоступности МРТ и иногда в дополнение к ней. Она обладает некоторыми преимуществами перед МРТ (отображение дуральных сращений, демонстрация сообщения полостей с субарах ноидальным пространством, визуализация корешковых субарахноидальных воронок и др.). Информативность миелографии повышается при сочетании ее с КТ (КТ-миелография), однако структуру спинного мозга отображает только МРТ.
Первичные методы визуализации костного скелета – рентгенография и остеосцинтиграфия с меченным 133Тс бифосфонатом. Последняя более чувствительна при многих патологических изменениях, особенно начинающихся с костного мозга, например остеомиелите в первые 2–3 нед, асептическом некрозе костей, позволяя обнаружить их раньше, чем рентгенография. Кроме того, предоставляя широкий обзор скелета, она предпочтительнее при его системных (например, метаболических) и множественных поражениях. В то же время позитивные результаты остеосцинтиграфии не всегда клинически значимы и часто требуют уточнения другими методами визуализации. Рентгенография при меньшей чувствительности более специфична, так как отображает, хотя и приближенно, макроморфологию патологических процессов в костях. Посредством этих двух методов можно обнаружить и оценить большинство заболеваний костного скелета.
КТ используют главным образом для уточнения природы уже обнаруженных или заподозренных патологических изменений, особенно при трудностях интерпретации рентгенологической картины. Она полезна для исключения или подтверждения злокачественных опухолей, а также при исследовании грудины, крестца, костей таза. Однако, демонстрируя скрытые на рентгенограммах патологические изменения, обусловленные убылью или приростом минерализованной костной ткани, КТ неэффективна в ранних стадиях ряда заболеваний, когда макроскопические изменения еще отсутствуют.
Отображая костную ткань хуже, чем КТ, МРТ высоко чувствительна к патологическим изменениям костного мозга. Поэтому посредством МРТ лучше, чем другими методами, распознаются метастатические поражения костей, асептические некрозы, остеомиелит начиная с первых дней заболевания, повреждения костей от статико-динамической перегрузки в рентгенонегативной стадии и др. Обнаруживается локальный отек костного мозга, например при ушибах. КТ и МРТ мало улучшают нозологическую диагностику опухолей костей. В то же время МРТ наиболее точна в определении распространенности злокачественных опухолей (как интра-, так и экстраоссально).
Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее динамики используют измерения костной минеральной плотности – денситометрию, которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инволютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минеральной костной плотности тел позвонков используют также количественную компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от других метаболических заболеваний скелета или его поражений при генерализованной миеломе и диффузных метастазах.
Патология суставов. Комплекс первичных методов визуализации включает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в синовиальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухожильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов и их сметцаемость в суставной полости. УЗИ – идеальный метод контроля при аспирации небольших суставных выпотов.
В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышенной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкотканные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК (ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах – отсутствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжительности исследований, частоты их повторений и количества визуализируемых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в ревматологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ, позже – при рентгенографии.
Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией изменений суставных поверхностей костей. МРТ – единственный метод, отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого сустава.
Инвазивный метод визуализации – артрография с введением в сустав йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиальный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография) обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава, превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрастированием полости сустава (МР-артрография).
Патология мягких тканей опорно-двигательной системы. Информативность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации, часто достаточного для получения необходимой диагностической информации. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок, можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвенным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом, пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгенографии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клинически, определяются симптомы ее разрыва.
УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред– и внутриоперационное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также непальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгенографии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в случае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.
