Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

При нервной форме отравления на первый план выступают своеобразное «опьянение» с бредом и галлюцинациями, развивающееся на фоне нарастающего головокружения, сонливости. Характерны одышка, выраженная брадикардия, возможны – тризм, судороги. В ряде случаев отравления могут сочетать симптомы сразу двух форм.

Сморчки и строчки ядовиты в свежем виде. Отравление обычно происходит после употребления плохо отваренных грибов и бульона. Высокотоксичной является содержащаяся в этих грибах гельвеловая кислота. Кроме того, в строчках присутствует гирометрин, напоминающий по действию яд бледной поганки.

Симптомы, течение. Скрытый период продолжается 4-24 ч. Развивается клиническая картина тяжелого гастроэнтерита, с коликообразными, спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой желчью (иногда с примесью крови), поносом (стул темного, насыщенного цвета с примесью крови и слизи). Оба вида грибов очень быстро вызывают поражение печени и почек с развитием острой почечно-печеночной недостаточности. Моча окрашивается в красный цвет за счет нарастающего гемолиза и образования метгемоглобина. Развивается гемолитическая желтуха. Появляются судороги в икроножных мышцах, тонические судороги, одышка, цианоз, возможны галлюцинации. Развивается коллапс, нарастает сердечная слабость. Больной впадает в бессознательное состояние, возможна смерть.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза о приеме в пищу грибов (в том числе сушеных, поскольку сушка только несколько снижает количество содержащихся в грибах токсичных алкалоидов). При отравлении поганками лабораторно определяют сгущение крови, снижение протромбинового индекса, лейкоцитоз, выраженная гипонатриемия, гипохлоремия, гипербилирубинемия и повышение трансаминаз, гипогликемия. При исследовании мочи выявляют альбуминурию, редко – гемоглобинурию, на 4-5-й день появляется значительное количество уробилина и уробилиногена. Кроме того, в моче определяют лейцин и тирозин.

Дифференциальный диагноз проводят с банальной пищевой инфекцией, гастроэнтеритом, при появлении кровавого поноса – с дизентерией или холерой, в случае возникновения желтухи – с гепатитом, отравлениями гепатотоксическими ядами.

Лечение отравлений проводят по одним и тем же принципам, однако оно имеет свои особенности в зависимости от вида грибов и содержащихся в нем токсичных алкалоидов. Общие принципы лечения включают тщательное и обильное промывание желудка водой (10–12 л) через зонд со взвесью активированного угля (2 ст. л. на 1 л воды), введение (только до возникновения поноса) солевого слабительного внутрь (30–40 г магния или натрия сульфата растворенного в 150–200 мл воды или любые энтеросорбенты). Проводят очистительные или сифонные клизмы. Начинают форсированный диурез. Потерю жидкости возмещают обильным питьем раствора Рингера, в/в капельным введением растворов калия и натрия типа «Дисоль» или «Трисоль», 5 %-ного раствора глюкозы, 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. При повторных рвоте и поносе вводят полиглюкин. Общее количество вводимой жидкости определяется степенью гиповолемии. При возбуждении или судорогах в/м вводят 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама. При коматозном состоянии и параличе дыхательного центра проводят интубацию трахеи и ИВЛ.

При отравлениях поганками больного экстренно госпитализируют. В условиях стационара в 1-е сут после отравления проводят гемосорбцию (реже – гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, лимфодиализ). Коррегируют свертываемость крови (гепарин).

При отравлении мухоморами 1–2 мл 0,1 %-ного раствора атропина вводят в/в или п/к повторно до исчезновения симптомов отравления.

При отравлениях строчками или сморчками, помимо профилактики и лечения печеночно-почечной недостаточности, вводят (в/в капельно) 500-1000 мл 4%-ный раствор натрия бикарбоната.

Прогноз при отравлении поганками неблагоприятный, ухудшается с каждым часом от начала проявлений отравления; летальность составляет 50-100 %. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком считают снижение протромбинового индекса до 15 % и менее, сочетающееся с гемморрагическими проявлениями и гипогликемией. При отравлении другими грибами прогноз более благоприятный.

Появившаяся в последние годы возможность посещения различных стран, а также рост нелегального ввоза модных экзотических животных, змей, рыб и насекомых привели к учащению случаев острых отравлений, вызванных их ядами. Отравления могут развиваться при укусах (ужалениях) или соприкосновениях с ядовитыми животными при купании, рыбной ловле, подводном спорте и т. д., а также при употреблении некоторых из них в пищу.

ЗМЕИ

Ядовитым началом секретируемых змеями веществ являются высокоактивные ферменты и токсичные белки. При укусах они попадают в лимфо– и кровоток, нарушают нормальные биохимические процессы и жизненные функции организма. В ядах гадюк и щитомордников, обитающих на территории России, содержатся белки геморрагического, гемокоагулирующего и некротизирующего действия. Тяжесть интоксикации зависит от вида змеи, ее размера, степени агрессивности, дозы введенного при укусе яда, локализации укуса, исходного состояния здоровья пострадавшего (возраста, массы тела, наличие болезней) и т. д.

Симптомы, течение. На месте укуса остаются две точечные ранки, быстро нарастает боль, местные отек, гиперемия, гипертермия, появляются петехиальные и пятнистые высыпания. Быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности, в тяжелых случаях он захватывает всю конечность и распространяется на туловище. В дальнейшем на пораженной части тела могут возникнуть геморрагические пузыри, гангрена; эти явления особенно выражены, если больному накладывали жгут.

Общетоксическое действие проявляется головной болью, головокружением, повышением температуры тела, жаждой, тошнотой, рвотой, иногда развивается диарея. Беспокойство и возбуждение сменяются резкой слабостью. Уже через 20–40 мин после укуса могут возникнуть явления шока – бледность, слабый и частый пульс, снижение АД, обморок. Тяжесть состояния усугубляется нарастающей потерей плазмы и крови вследствие геморрагического пропитывания мягких тканей в зоне укуса, кровоизлияний в различные органы, носовых, желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а в дальнейшем развивается постгеморрагическая анемия. Обычно симптомы интоксикации наиболее выражены к концу первых суток от момента укуса.

Лечение. Показана экстренная госпитализация (на носилках) в ближайшее лечебное учреждение. Пострадавшего укладывают, обеспечивают покой, дают обильное питье. В целях иммобилизации на укушенную конечность накладывают шину. К месту укуса прикладывают холод. Рану обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку, ослабляя ее по мере развития отека во избежание травмы мягких тканей. Наложение на пораженную конечность жгута значительно усугубляет местные и общие проявления отравления, приводит к необратимому повреждению тканей, развитию гангрены и повышает летальность. Противопоказаны разрезы, прижигания, отсасывание содержимого из раны, введение в область укуса перманганата калия и других сильных окислителей, обкалывания новокаином и адреналином и другие травмирующие процедуры, а также прием алкоголя.

В условиях медицинского учреждения вводят противозмеиную сыворотку, высокая вероятность развития тяжелых аллергических реакций обусловливает необходимость тщательного врачебного контроля. При укусах малоопасных змей (таких как гадюка обыкновенная, степная, щитомордников, обитающих на территории России), как правило, нет необходимости в применении противозмеиной сыворотки. При тяжелой форме отравления другими змеиными ядами важным лечебным фактором является раннее дробное введение специфической противозмеиной сыворотки в дозе 500-1000 ЕД (суммарная доза от 1000 до 3000 ЕД) в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Сыворотку вводят по Безредке (п/к, в межлопаточное пространство или в/м) с проведением биологической пробы, затем дробно или в/в капельно по 40 – 80 мл. При отравлениях средней тяжести сыворотку вводят в/м или п/к.

При развитии шока для устранения гиповолемии в/в капельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %-ный раствор глюкозы, реополиглюкин). Для устранения гипопротеинемии применяют 5-10 %-ный раствор альбумина или нативную свежезамороженную плазму (до 1000–2000 мл и более в первые сутки отравления). В случае острой анемии проводят трансфузии эритромассы, отмытых эритроцитов, свежецитратной крови. Возможно применение глюкокортикоидов (преднизолон 60–80 мг в/в). При необходимости проводят кислородотерапию, искусственное дыхание. Для предупреждения осложнений проводят антибиотикотерапию, вводят противостолбнячную сыворотку.