Евгений Комаровский - Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник
Но оказалось, что изменения слизистой оболочки желудка и другие побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты (кровотечения, спазм бронхов) – это всё цветочки. О ягодках впервые заговорили в 1963 г., когда было описано очень опасное заболевание, проявляющееся тяжелым поражением головного мозга и печени. Болезнь эта получила название синдром Рея[89].
Причина развития синдрома Рея точно не установлена до настоящего времени. Но выявлены три группы факторов, способствующие развитию этого синдрома, – во-первых, врожденные нарушения обмена веществ, во-вторых, инфекции – чаще вирусные (грипп, корь, ветряная оспа), реже бактериальные (гемофильная инфекция тип b) и, в-третьих, прием медикаментов, чаще всего именно ацетилсалициловой кислоты.
Опасность синдрома Рея несопоставима ни с какими язвами, кровотечениями и бронхоспазмами – даже в самых лучших реанимационных отделениях погибает каждый второй заболевший. Вероятность заболевания максимальна в возрасте 4–12 лет. После того, как в 1980 г. в США были введены строгие ограничения на использование ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей, частота синдрома Рея уменьшилась многократно.
Резюме. Вероятность развития синдрома Рея невелика. Но риск есть. И речь идет о том, что применение ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусных инфекций в детском возрасте может стать причиной смертельно опасной болезни.
Родители не являются специалистами в определении причин повышения температуры тела. Только врач, опираясь на профессиональные знания и опыт, может быть уверенным в том, что это уж точно не вирусная инфекция и, соответственно, аспирин можно.
Отсюда вывод – однозначный и конкретный:
у детей в возрасте до 15 лет использовать в порядке самолечения ацетилсалициловую кислоту в качестве жаропонижающего средства нельзя.
Именно поэтому мы сознательно игнорируем принципы дозирования препарата в детском возрасте. Необходимо лечение аспирином? Значит, врач, убежденный в такой необходимости, порекомендует вам нужную дозу.
2.1.6.2. Анальгин
«Анальгин» – классический пример общеупотребительного названия препарата. МНН – метамизол натрия. Лекарство выпускается под сотнями торговых названий в десятках лекарственных форм.
Быстро и полностью всасывается из ЖКТ как при пероральном, так и при ректальном применении. Активно используется для парентерального введения (в/м, в/в).
Противовоспалительная активность анальгина незначительная, обезболивающая и жаропонижающая – выраженная. Специфическая особенность анальгина, принципиально отличающая его от других НПВС, – способность уменьшать спазмы гладкой мускулатуры мочевых и желчных путей (спазмолитическая активность).
Основные показания к применению препарата – боль и повышение температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты анальгина очевидны и выражены зачастую намного сильнее, чем у парацетамола и ибупрофена. В то же время лечение анальгином может сопровождаться значимыми побочными эффектами. Возможны тяжелые аллергические реакции, падение уровня тромбоцитов, токсическое повреждение почек, спазм бронхов.
Наиболее серьезные побочные эффекты анальгина обусловлены способностью препарата влиять на систему кроветворения. Эффекты эти, в частности, снижение уровня гемоглобина и разрушение некоторых форм лейкоцитов, могут быть исключительно, иногда смертельно опасны.
Именно поэтому в целом ряде стран (США, Австралия, Италия, Дания, Швеция, Ирландия, Норвегия) применение анальгина запрещено, в некоторых – строго ограничено.
В нашей стране запрета на использование анальгина у детей нет, в то же время следует признать оптимальными рекомендации, взятые на вооружение в таких, например, странах, как Греция или Израиль: анальгин использовать можно, но только тогда, когда другие жаропонижающие средства не позволяют добиться желаемого результата[90].
Очень хотелось бы подчеркнуть, что выражение «использовать можно» адресовано все-таки не родителям, а врачам. Мы уже обращали внимание на тот факт, что отсутствие эффекта от парацетамола и ибупрофена – это реальный повод не для того, чтобы экспериментировать с другими препаратами, а для того, чтобы обратиться за врачебной помощью.
* * *Пероральное и ректальное введение анальгина в детском возрасте осуществляется в разовой дозе 5–10 мг/кг, максимально допустимая кратность введения – 3–4 раза в сутки. В качестве жаропонижающего средства для парентерального в/в или в/м введения используют 50 % раствор анальгина (общепринятая разовая доза – 0,01 мл/кг для детей первого года жизни, 0,1 мл/год жизни – детям старше года). В то же время большинство современных руководств настоятельно не рекомендуют парентеральное применение анальгина у детей первых трех лет жизни и, особенно, у грудных детей весом менее 5 кг.
В любом случае, дети до пяти лет, получающие анальгин, должны находиться под постоянным наблюдением врача!
Использование анальгина требует систематического лабораторного контроля состояния крови.
Первые возможные признаки начинающихся гематологических нарушений, требующие незамедлительной отмены препарата и экстренного обращения за медицинской помощью:
• необъяснимый подъем температуры тела;
• озноб;
• боль в горле;
• затрудненное глотание;
• стоматит;
• воспаления наружных половых органов и заднего прохода.
Анальгин противопоказан при беременности, максимальная опасность – в первом триместре и в последние 6 недель. Прием анальгина кормящей матерью требует временного прекращения грудного вскармливания.
* * *Метамизол натрия – классический представитель группы лекарств, которые получили название «производные пиразолона».
Метамизол рассматривается как препарат наиболее безопасный, т. е. остальные представители этой группы обладают еще более выраженными побочными эффектами. Неудивительно, что практически все лекарства из приведенной таблицы довольно давно запрещены к применению в большинстве цивилизованных стран мира.
Тем не менее читатели справочника вполне могут столкнуться с аминофеназоном и фенилбутазоном, которые прекрасно знакомы всем бабушкам и дедушкам под именами амидопирин (пирамидон) и бутадион. Эти лекарства еще, бывает, встречаются в продаже – как правило, входят в состав некоторых комбинированных препаратов.
Еще раз подчеркнем, что в большинстве стран с развитым здравоохранением производные пиразолона практически не используются, ну разве что иногда, да и то главным образом для местного применения (например, феназон в качестве обезболивающего средства может входить в состав некоторых глазных и ушных капель).
2.1.6.3. Нимесулид
Нимесулид является избирательным ингибитором ЦОГ-2 (см. 2.1.2.) и поэтому практически лишен побочных эффектов в отношении ЖКТ.
Препарат применяется главным образом в пероральных лекарственных формах.
Нимесулид – эффективный жаропонижающий, обезболивающий, противовоспалительный препарат. В качестве антипиретика однозначно превосходит парацетамол и ибупрофен, как по отдельности, так и вместе взятые. Выпускается не только в растворимых пакетиках и таблетках для взрослых, но и в сиропах (суспензиях) для детей.
Многие практикующие педиатры считают нимесулид эффективным и безопасным жаропонижающим средством. В то же время специальная медицинская литература в достаточном количестве содержит статьи, указывающие на способность нимесулида вызывать поражение печени. С учетом этого лекарство запрещено к применению в ряде весьма цивилизованных стран.
Другие возможные побочные эффекты: рвота, понос, головокружение, аллергические реакции, анемия.
Несмотря на потенциальный риск, использование нимесулида во всем мире стремительно растет, что логично объясняется его высокой эффективностью, хорошей переносимостью и уникально низкой ценой.
Некоторые медики вполне справедливо обращают внимание на тот факт, что отрицательное влияние на печень имеется и у парацетамола, но особое удивление у практикующих педиатров вызывает запрет применения нимесулида в тех странах, где не запрещен анальгин!
* * *Жаропонижающая и противовоспалительная эффективность нимесулида доказаны, безопасность – не доказана. Родители должны об этом знать и отдавать себе отчет в том, что применение парацетамола и ибупрофена хоть и менее эффективно, но и значительно менее рискованно.
