Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. По типу отложения жировой ткани различают абдоминальное («верхнего» типа, андроидное, центральное), ягодично-бедренное («нижнего» типа, гиноидное) и смешанное ожирение. Абдоминальное ожирение характеризуется отложением жира преимущественно в верхней части туловища, главным образом в абдоминальной области; характерно для мужчин, у женщин встречается в постменопаузальном периоде. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин. Для смешанного типа характерно относительно равномерное распределение жировой ткани.
Ожирение сопровождается развитием сахарного диабета II типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза и связанных с ним заболеваний, синдрома ночного апноэ, гиперурикемии, подагры, репродуктивной дисфункции, желчнокаменной болезни, остеоартритов, некоторых онкологических заболеваний (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин – рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани.
Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). ИМТ менее 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела; 18,5-24,9 кг/м2 – нормальной; 25–29,9 кг/м2 – избыточной; 30 кг/м2 и выше – ожирению. ИМТ является показателем риска сопутствующих ожирению осложнений, поскольку коррелирует с заболеваемостью и смертностью.
Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). Величина ОТ/ОБ для мужчин >1,0 и женщин >0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, наиболее неблагоприятном для здоровья. Этот тип ожирения сочетается, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений (включая нарушение толерантности к углеводам, гиперлипидемию, артериальную гипертензию), объединенных в понятие «метаболический синдром». Ягодично-бедренное ожирение отличается более доброкачественным течением; этот тип ожирения сопряжен с заболеваниями позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии. Риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний возрастает у мужчин при окружности талии более 94 см, у женщин – более 82 см. При объеме талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин степень риска такова, что требуются активные терапевтические мероприятия.
При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин – различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин – снижение потенции. Трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. У таких больных определяют суточный ритм экскреции кортизола, экскрецию суточного кортизола с мочой, проводят малый тест с дексаметазоном.
При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.
При нарушениях менструального цикла – гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.
Лечение. Объем медицинской помощи больным ожирением включает: профилактику увеличения массы тела; лечение сопутствующих ожирению заболеваний; исключение взаимодействующих факторов риска; снижение массы тела; поддержание достигнутой массы тела. Профилактику ожирения целесообразно проводить при семейной предрасположенности к развитию ожирения, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), при наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения толерантности к углеводам и др.); при ИМТ > 25 кг/м2 у нерожавших женщин.
Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных. В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.
К методам лечения ожирения относятся: немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни); медикаментозные; хирургические. Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитывающее индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность, экономические возможности в сочетании с увеличением физической активности. Главные принципы диетотерапии – снижение энергетической ценности рациона за счет уменьшения потребления жиров, которые должны составлять не более 30 %. Рекомендуемое распределение основных компонентов пищи: 60 % углеводов, 15 % белков и 25 % жиров при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые волокна, сокращение приема алкоголя. Исходную суточную калорийность не следует уменьшать более чем на 25–30 %.
Низкокалорийные диеты (500–700 ккал) содержат не менее 40–70 г высококачественного белка и дополнительно микроэлементы и витамины. Содержание белка, углеводов и жира составляет в таких диетах 46, 41 и 13 % энергетической ценности соответственно. Они назначаются больным, нуждающимся в быстром снижении массы тела, не более чем на 4–8 нед. Использование очень низкокалорийной диеты противопоказано при аритмиях, бронхиальной астме, беременности, в детском и пожилом возрасте, при приеме глюкокортикоидов, ишемической болезни сердца, психических заболеваниях.
Медикаментозная терапия является важной составляющей в лечении больных ожирением. Показания к ее проведению: ИМТ › 30, если снижение массы тела за 3 мес. немедикаментозного лечения менее 10 %; ИМТ > 27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих заболеваниях, если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7 %; также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах, длительных стрессах. Для лечения ожирения применяют препараты центрального действия – дексфенфлюрамин (изолипан), сибутрамин (меридиа); флюоксетин, а также препараты периферического действия – метформин (сиофор); орлистат (ксеникал).
При массивном ожирении (ИМТ > 35–40 кг/м2) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при неэффективности консервативного лечения (потеря массы менее 10 кг в течение 3 мес) показаны хирургические методы лечения (вертикальная гастропластика, гастроеюнальное шунтирование). При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.
Лечение ожирения целесообразно направить не только на снижение массы тела, но и на отсрочку развития, существенное улучшение или устранение уже имеющихся сопутствующих заболеваний. При этом необходимо добиться следующих показателей: артериальное давление <140/90 мм рт. ст., общий холестерин <5,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак <5,6 ммоль/л. В частности, больные абдоминальным типом ожирения и гиперлипидемией при неэффективности диетотерапии в течение 3 мес нуждаются в назначении гиполипидемических препаратов.
ОПУХОЛИ. Эндокринные заболевания опухолевой природы – см. Акромегалия, Вирильный синдром, Гиперинсулинизм, Гиперпаратиреоз, Феохромоцитома.
Токсическая аденома щитовидной железы характеризуется образованием узла (аденомы) в железе с избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Симптомы: слабость, раздражительность, плохой сон, снижение массы тела, потливость, сердцебиение, дрожание рук. При пальпации щитовидной железы в одной из долей определяется узел различной плотности с четкими границами, не спаянный с окружающими тканями. При сканировании щитовидной железы определяется повышение поглощения радионуклида узлом и отсутствие или снижение его накопления в окружающей паренхиме железы. В крови уровни ТЗ, Т4 превышают норму. Лечение оперативное.
