Евгений Комаровский - ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
5.2. Синуситы: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит
Напомним, что вдыхаемый воздух проходит через придаточные пазухи носа, или синусы. Внутренняя поверхность пазух имеет слизистую оболочку, клетки которой обогревают и увлажняют воздух. Любой внешний фактор, приводящий к риниту, способен вызвать и воспаление придаточных пазух – это абсолютно очевидный факт, вытекающий даже не из логики, а из анатомии и физиологии.
Неудивительно, что при любом вирусном и любом аллергическом насморке конкретный вирус или конкретный аллерген просто не может миновать придаточные пазухи, а следовательно, синуситы имеют место практически всегда, когда есть ринит. Совершенно другой вопрос состоит в том, что выраженность воспалительного процесса в большинстве случаев незначительная, и сам факт наличия синусита не сопровождается появлением каких-либо конкретных, дополнительных симптомов.
И проблемы, и конкретные симптомы могут возникнуть в ситуации, когда будет нарушена проходимость отверстий пазухи – тех самых узких отверстий, через которые поток воздуха входит и выходит.
Некий вирус, некий аллерген вызывает отек слизистой оболочки. Отек, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета отверстий, плюс снижается скорость колебания ресничек, плюс образуется избыточное количество слизи… Слизь дополнительно перекрывает отверстия и накапливается в пазухе, инфицируется (становится «пищей» для бактерий), в самой пазухе повышается давление, все это и приводит к появлению определенных симптомов.
Самым главным симптомом синусита является появление на фоне симптомов ОРЗ локализованной головной боли, при этом конкретное место, где болит, определяется поражением соответствующей придаточной пазухи:
при фронтите – боль локализуется в лобной области;
при гайморите – в скуловой;
при сфеноидите – в затылочной;
при этмоидите – в области переносицы.
Интенсивность боли во многом зависит от того, насколько закрыто отверстие, вентилирующее конкретную пазуху: чем сильнее закрыто, тем сильнее боль. Проходимость отверстия влияет и на тот факт, будут ли при бактериальном синусите иметь место гнойные выделения из носа: открыто отверстие – есть выделения, закрыто – нет. Несложно догадаться, что чем сильнее боль, тем меньше выделений.
Дополнительные симптомы:
• при этмоидите часто имеет место отек верхнего века;
• при гайморите – отек нижнего века;
• боль усиливается при надавливании в том месте, где болит;
• при только-только начинающемся синусите боли нет, а появляется она лишь при надавливании.
5.3. Фарингит, назофарингит
Воспаление глотки – фарингит – одно из наиболее частых проявлений ОРЗ, особенно ОРЗ микробных, т. е. вирусных и бактериальных.
К основным симптомам фарингита относятся першение, раздражение, боли в горле. Перечисленные признаки усиливаются при глотании. Поскольку глотает человек постоянно – постоянно проглатывает образующуюся слюну и совершенно этого не замечает, то главным проявлением фарингита становится тот факт, что заболевший начинает чувствовать свое горло, контролировать процесс глотания. Он бы и рад отвлечься, но каждое глотательное движение напоминает о себе болью и дискомфортом. При фарингите бывает и так, что боль не ограничивается полостью рта, а отдает в уши.
При осмотре полости рта обращает на себя внимание гиперемированная, красная, как вариант – ярко-красная глотка. На слизистой оболочке можно увидеть небольшие выпуклые образования (прыщики, зернышки) – это так называемые лимфатические фолликулы.[38] Там же, особенно на задней стенке глотки, часто скапливается густая слизь, эта же слизь является причиной покашливания – частого, неглубокого кашля. Во время кашля может усиливаться боль в горле.
Самый распространенный вариант фарингита – фарингит вирусный, диагностируемый при ОРВИ. Вирусный фарингит практически никогда не бывает изолированным – трудно представить себе ситуацию, при которой вирус попал в глотку, минуя нос. Это, кстати, чрезвычайно важный диагностический признак: сочетание ринита и фарингита (назофарингит) – практически однозначный признак ОРВИ, особенно если при этом есть повышение температуры тела. В то же время изолированный фарингит с сухим носом – здесь надо думать, прежде всего, о фарингите бактериальном.
В целом у бактериальных фарингитов есть три основных особенности:
• интенсивная боль, волнующая ребенка постоянно, а не только при глотании (при глотании она, разумеется, усиливается);
• увеличение и болезненность подчелюстных и переднешейных лимфоузлов;
• частое сочетание с тонзиллитом.
Для возникновения фарингита аллергического нужны особые обстоятельства – надо, чтобы некое вещество, некий источник аллергии, попал в горло, минуя нос или в носу не задерживаясь. Бывает это редко – только тогда, когда великовозрастное дитя в порядке эксперимента решит что-либо необычное покурить, чем-либо необычным подышать. Возможны и «мирные» варианты воздействия на глотку: ребенок, к примеру, помогал папе красить на даче забор… В описанных обстоятельствах механизм возникновения фарингита не всегда аллергический, нередко имеет место, например, химический ожог, но сути это не меняет: есть симптомы фарингита, но при этом нормальная температура тела (т. е. нет признаков инфекционной болезни), а накануне было…
5.4. Тонзиллит, аденоидит
Воспаление миндалин проявляется, прежде всего, их увеличением в размерах и покраснением. Причина увеличения – воспалительный отек, который может достигать такой степени выраженности, что миндалины касаются друг друга, существенно затрудняя глотание и дыхание через рот.[39]
Чаще всего тонзиллит возникает при ОРВИ. Глотка и миндалины настолько тесно связаны друг с другом анатомически, что практически всегда, когда имеется фарингит, можно обнаружить и упомянутые нами признаки тонзиллита.
У многих детей миндалины являются очагом хронической бактериальной инфекции, и такое состояние называется хронический тонзиллит. Неудивительно, что ОРВИ могут приводить к обострению хронического воспалительного процесса. В такой ситуации будут иметь место классические симптомы ОРВИ – повышение температуры тела, кашель, признаки ринита, фарингита и тонзиллита, но имеющийся тонзиллит будет проявляться не только увеличением и покраснением миндалин, но и появлением на их поверхности налетов.
Острый тонзиллит с налетами на миндалинах, но при отсутствии признаков ОРВИ – типичное проявление ангины. Ангина среди многочисленных вариантов ОРЗ стоит особняком, и это предмет отдельного разговора.[40]
Очень-очень важно обратить внимание на следующее.
• Ангина – единственное состояние, при котором острый тонзиллит главное проявление болезни. Во всех остальных ситуациях симптомы тонзиллита сочетаются с симптомами основного заболевания – конкретной вирусной или бактериальной инфекции.
• В подавляющем большинстве случаев симптомы острого тонзиллита – один из признаков ОРВИ и не более того.
• Редкое и всегда опасное исключение – симптомы острого тонзиллита есть, а признаков ОРВИ нет. Описанная ситуация типична для бактериальных тонзиллитов, при этом перечень бактериальных инфекций включает в себя не только вышеупомянутую ангину, но и дифтерию, и скарлатину, и другие не менее опасные инфекции.
Главный вывод: обнаружение у ребенка признаков острого тонзиллита при отсутствии симптомов ОРВИ – повод для незамедлительного обращения за врачебной помощью.
* * *Аденоидит – воспаление глоточной миндалины. И теоретически, и практически аденоидит – частный вариант тонзиллита, подчиняющийся тем же закономерностям: может быть острым и хроническим, может быть проявлением ОРВИ, может обостряться на фоне ОРВИ, может быть признаком острой бактериальной инфекции (так называемая ангина глоточной миндалины).
Принципиальное диагностическое отличие состоит в том, что небные миндалины может увидеть любой родитель – для этого следует всего лишь попросить ребенка открыть рот. А вот «подобраться» к глоточной миндалине, посмотреть на нее, оценить наличие отека, воспаления, покраснения, налетов – это очень непросто и доступно ограниченному кругу специалистов-профессионалов. Все, что можно увидеть при аденоидите в полости рта, – густую слизь, стекающую по задней стенке глотки. Поэтому большинство врачей диагностирует аденоидит на основании косвенных признаков – затрудненного носового дыхания, храпа, гнусавости голоса. Увеличенная и отечная глоточная миндалина часто перекрывает евстахиеву трубу, что приводит к возникновению проблем со слухом (заложенность уха).
