Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Главное различие между двумя схемами заключается в том, что в МКБ-10 содержатся две дополнительные (по сравнению с DSM-IIIR) категории. Одна из них предназначена для «других аффективных расстройств», т. е. это как бы остаточная категория, куда относят нарушения настроения, не удовлетворяющие критериям ни одной из прочих категорий. Данная рубрика, следовательно, соответствует «неуточненным депрессивным расстройствам» в DSM-IIIR. Второе различие состоит в том, что в МКБ-10 шизоаффективные расстройства отнесены к разделу F2 «шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», тогда как в DSM-IIIR они классифицируются под рубрикой «психотические расстройства, нигде более не классифицируемые». В данной книге шизоаффективные расстройства также рассматриваются отдельно от аффективных — в гл. 9, посвященной шизофрении.

Наконец, следует обратить внимание на некоторые термины, используемые в DSM-IIIR. Под синдромом настроения[14] (mood syndrome) — или, точнее, нарушенного настроения — подразумевают группу симптомов, включающих нарушенное настроение наряду с другими специфическими проявлениями и наблюдаемых одновременно в течение некоторого периода (для депрессивного синдрома — не менее двух недель; для маниакального эпизода конкретный минимальный срок не указан, однако должен быть зафиксирован определенный отрезок времени, на протяжении которого наблюдалась отчетливая картина сочетания симптомов). Аффективный синдром может присутствовать при шизоаффективном расстройстве или органическом психическом расстройстве, также как и при аффективном расстройстве. Термин аффективный приступ применяется только к аффективным синдромам, имеющим место при отсутствии какого-либо органического расстройства или «ненастроенческого» психотического расстройства (т. е. шизофрении, шизоаффективного или бредового расстройства). Термин аффективное расстройство относится к повторяющимся аффективным приступам. Далее аффективные расстройства классифицируются как депрессивные («большая депрессия») или биполярные.

Термин дистимия используется в обеих системах, однако в его значении есть некоторые различия. Так, в DSM-IIIR его относят к хроническому нарушению настроения, наблюдаемому в течение большей части дня и в течение преобладающего (по сравнению с периодами пребывания в нормальном состоянии) количества дней на протяжении по крайней мере двух лет (у детей и подростков — одного года), причем такое нарушение настроения сопровождается изменениями аппетита (понижение либо повышение) или сна (бессонница либо гиперсомния), понижением энергии, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, затруднениями в принятии решений и ухудшением способности к концентрации внимания. Если данное состояние явно представляет собой следствие другого состояния, например нервной анорексии, тревожного расстройства или хронического соматического заболевания, то принято говорить о вторичной дистимии. Согласно МКБ-10 одним из условий для постановки диагноза дистимии является наличие между периодами измененного настроения дней или недель «сравнительно нормального состояния». Длительность сохранения нарушений («несколько лет»), в отличие от DSM-IIIR, точно не регламентируется; менее подробно описывается и симптоматика, хотя основные характерные признаки примерно совпадают: плохое настроение, чувство усталости, утрата способности испытывать удовольствие, плохой сон.

Хотя ни DSM-IIIR, ни МКБ-10 нельзя признать вполне удовлетворительными, представляется маловероятным, чтобы какая бы то ни было дальнейшая переработка дескриптивных категорий могла на данном этапе привести к более приемлемым результатам. Реальный путь к разрешению этой проблемы откроется лишь тогда, когда будет достигнут существенный прогресс в понимании этиологии. А пока при подготовке статистических данных следует пользоваться либо МКБ-10, либо DSM-IIIR. Для исследовательских целей лучше всего классифицировать рассматриваемые случаи заболеваний по стандартизированной схеме, например, применяя диагностические критерии RDC (Research Diagnostic Criteria) или PSE CATEGO (см.). В клинической практике, как правило, гораздо важнее дать систематизированное описание расстройства, чем классифицировать его. При этом для каждого случая указывают степень тяжести, тип приступа, приводят характеристику течения расстройства, а также оценивают относительное значение эндогенных и реактивных факторов в этиологии.

Схема описания представлена в табл. 8.2. Степень тяжести приступа описывается как легкая, умеренная или тяжелая, тип приступа — как депрессивный, маниакальный или смешанный. Отмечаются любые специфические признаки, а именно: невротические или психотические симптомы, ажитация, заторможенность или ступор.

Течение расстройства характеризуется как монополярное или биполярное. Если термин «биполярный» используется как описательный, логично было бы ограничить его употребление случаями, когда присутствуют и маниакальные, и депрессивные приступы. Однако уже стало общепринятым регистрировать все случаи с маниакальным приступом (даже при отсутствии депрессивного расстройства) как биполярные на том основании, что, во-первых, у большинства маниакальных больных в конце концов развивается и депрессивное расстройство, а во-вторых, у них присутствует ряд важных признаков, общих с пациентами, у которых наблюдаются приступы обоих типов. Данная традиция соблюдается и в этом руководстве.

И наконец, отмечают преобладающую этиологию, учитывая, что во всех случаях имеются и эндогенные, и реактивные причины.

Дифференциальный диагноз

Депрессивные расстройства необходимо отличать от нормальной печали и от других психических расстройств, а именно неврозов, шизофрении и органических мозговых синдромов. Разграничение между нормальной печалью и депрессивным расстройством, как уже объяснялось (см.), проводится на том основании, что в последнем случае присутствуют и другие симптомы, входящие в синдром.

Иногда трудно отличить легкие депрессивные расстройства от неврозов тревоги. Этот момент обсуждается также в гл. 6; здесь же только следует заметить, что точный диагноз зависит от оценки относительной тяжести тревожных и депрессивных симптомов и от порядка, в котором они появляются. Аналогичные проблемы возникают и при выраженных фобических или обсессивных симптомах либо при истерических конверсионных симптомах с театральным поведением или без него. В каждом из подобных случаев есть риск, что клиницисту не удастся идентифицировать депрессивные симптомы и назначить правильное лечение.

Поскольку случаи со смешанными тревожными и депрессивными симптомами весьма распространены, возникает вопрос: действительно ли возможно разграничить тревожные и депрессивные расстройства, имеет ли под собой такое разграничение реальные основания? При катамнестических исследованиях, в процессе которых велось наблюдение за 66 больными с тревожными расстройствами и 45 больными с депрессивными расстройствами, были обнаружены различия в течении этих состояний на протяжении примерно четырехлетнего (в среднем) периода (Kerr et al. 1972; Schapira et al. 1972). В группе больных с первоначально поставленным диагнозом тревожных расстройств у 24 пациентов (40 %) отмечен рецидив заболевания, причем у всех, за исключением одного, и далее развивалось именно тревожное расстройство. Среди больных с первоначальным диагнозом депрессивного расстройства рецидив был у 12 (26 %), и у всех, за исключением двоих, в дальнейшем развивалось депрессивное расстройство. Более того, в указанных двух группах характерные признаки, предвещающие рецидив, были разными, и это наблюдение решительно свидетельствует против гипотезы о том, что все подобные случаи на самом деле представляют собой проявления одного и того же расстройства.