Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Диссоциативные и конверсионные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Наибольшая трудность возникает при органических заболеваниях центральной нервной системы. Первым шагом является определение точной формы симптомов и признаков, а также их тщательное сравнение с теми, которые возникают при таких известных неврологических заболеваниях, как опухоли мозга и диффузная церебральная патология, включая прогрессивный паралич. Такие заболевания могут не только продуцировать специфические симптомы (например, симптомы дисфункции теменной доли), которые можно ошибочно принять за симптомы конверсионного или диссоциативного расстройств. Они также могут «высвобождать» психогенный синдром — особенно амнезию или фуги. Диссоциативные расстройства также бывает трудно отличить от парциальных сложных припадков (височная эпилепсия), при которых могут возникать необычные нарушения поведения (см. гл. 11). Эти моменты необходимо учитывать каждый раз, когда такое поведение возникает у больного, неоднократно обнаруживавшего подобные симптомы.

Многие ошибки при постановке диагноза возникают потому, что диссоциативные и конверсионные расстройства смешивают с экстравагантным поведением субъектов с истерическим (или театральным) типом личности (см.). При дистрессе люди с этим типом личности легко проявляют эмоции и склонны к демонстративным реакциям, чем привлекают к себе внимание. На соматическое заболевание они реагируют так же, как и на другие события в своей жизни, — преувеличенно. Такая чрезмерная реакция на органическое заболевание может ошибочно быть принята за чисто психологическое диссоциативное или конверсионное расстройство. Преувеличение соматических симптомов иногда называют «истерическим наслоением» или «функциональным наслоением» (см. гл. 12). Подобным образом демонстративная (истерическая) личность может наложить свою печать на психическое расстройство, а театральное поведение может возникать при депрессивных расстройствах, тревожных расстройствах и многих других состояниях.

Необходимо отличать диссоциативные и конверсионные расстройства от симуляции, особенно имея дело с заключенными, военнослужащими или другими лицами, которые могут сознательно симулировать болезнь либо с целью избежать чего-либо неприятного, либо с целью получить компенсацию. Такое различие провести трудно, потому что некоторые больные сознательно приукрашивают сущность бессознательно продуцируемых истерических симптомов. Чаще всего такое случается, когда больной считает, что врач скептически относится к его жалобам. В отличие от истерических симптомов жалобы симулянтов редко сохраняются постоянно; поэтому необходимую информацию обычно можно получить путем осторожного и длительного наблюдения.

Диагностические ошибки можно свести к минимуму, если принять во внимание еще четыре момента. Во-первых, большое значение имеет возраст. Конверсионные и диссоциативные расстройства редко впервые возникают после 40 лет, возможно потому, что наиболее предрасположенные к ним больные уже в более раннем возрасте сталкиваются с проблемами достаточно серьезными, чтобы спровоцировать соответствующую реакцию. Во-вторых, конверсионные и диссоциативные расстройства провоцируются стрессом. Если же стресс не обнаружен, диагноз вызывает серьезные сомнения. Поэтому важно расспросить других информаторов, поскольку больной может утаить стрессовые обстоятельства, которых он стыдится. С другой стороны, непременно нужно помнить о том, что обнаружение стрессовых факторов не доказывает диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства, потому что эти факторы часто также предшествуют соматическому заболеванию. Третий момент касается вопроса о вторичной выгоде. Если таковую невозможно обнаружить, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства следует подвергнуть серьезному сомнению. Однако, как уже отмечалось, вторичная выгода не может служить достаточным основанием для постановки этого диагноза, поскольку больные иногда извлекают выгоду из соматического заболевания так же, как и из эмоционального расстройства. Четвертое: истерическое безразличие редко может быть надежно определено, и поэтому не следует особенно полагаться на него при постановке диагноза.

Хотя истерические симптомы и являются прежде всего продукцией бессознательных механизмов, все-таки часто присутствует определенная степень и сознательной их разработки. Есть три синдрома, при которых участие сознания является относительно более значительным: это компенсационный невроз, патологическая зависимость от больницы (синдром Мюнхгаузена) и искусственные повреждения кожи. Эти синдромы рассматриваются в гл. 12.

Заболеваемость конверсионными и диссоциативными расстройствами на протяжении жизни среди населения в целом определить трудно; вероятно, показатели колеблются между 3 и 6 на 1000 у женщин и значительно ниже у мужчин (Carey et al. 1980). Клинический опыт позволяет предполагать, что в большинстве случаев заболевание начинается до 35-летнего возраста и лишь в немногих — после 40 лет, хотя истерические симптомы, которые обычно возникают как часть симптоматики какого-то другого расстройства, могут появляться намного позже этого возраста.

Перед тем как сделать обзор современных представлений об этиологии, будет поучительным вкратце рассмотреть некоторые объяснения, выдвигавшиеся в прошлом (более полный обзор дается Veith (1965) и Ellenberger (1970)).

Истерию распознавали уже в древности. Среди врачей Древней Греции считалось, что она является результатом смещения матки с ее нормального положения (отсюда и название этого состояния). Во II веке н. э. Гален отверг эту идею, предположив вместо этого, что патологией является чрезмерная задержка маточных выделений. Теории маточной патологии в общем придерживались до XVII века, когда Виллизий (Willis; 1621–1675) предположил, что истерия возникает вследствие расстройства деятельности мозга (см.: Dewhurst 1980). К началу XIX века, несмотря на то что было известно значение предрасполагающих конституциональных и органических факторов, провоцирующими причинами были признаны сильные эмоции. Позднее Шарко, выдающийся французский невропатолог, подчеркнул значение сильных эмоций в продуцировании истерии у людей, к этому предрасположенных. Его предположение частично основывалось на том наблюдении, что у восприимчивых больных явления, напоминающие истерические симптомы, можно вызывать гипнозом. Он также считал, что истерические приступы проходят характерную последовательность проявлений, но эти проявления позже стали рассматриваться как результат самовнушения.

Интерес французской школы к этой проблеме получил развитие в работах Пьера Жане, ученика Шарко, который описал сужение сознания у больных истерией и предположил, что это сужение, возможно, ответственно как за их внушаемость, так и за симптомы (см.: Janet 1894).

Психоаналитические теории истерии начались с визита Фрейда зимой 1895–1896 годов к Шарко (см. интересный рассказ об этом периоде жизни Фрейда у Sulloway (1979)). Фрейд вместе с Брейером развил свои идеи в статье «О физических механизмах истерических явлений» (1893). В последующей монографии «Исследования истерии» (Studies on hysteria, Breuer, Freud 1895) Брейер и Фрейд писали: «больные истерией страдают главным образом от воспоминаний» (Standard Edition, Vol.2, р.7), т. е. от воздействия эмоционально заряженных идей, помещенных в подсознание в прошлом. Эта мысль была центральной в их теории. Симптоматика объясняется как комбинация эффектов репрессии и «конверсии» психической энергии в физические каналы каким-то полностью не объясненным путем. Эти идеи получили широкое признание, несмотря на трудность непосредственной их проверки.

Генетические факторы

Результаты немногочисленных проведенных генетических исследований неубедительны. Ljungberg (1957) обследовал родственников первой степени 281 больного и выявил почти у половины из них истерические нарушения походки, а у пятой части были истерические припадки. По его данным частота истерии у родственников составляла 2,4 % среди мужчин и 6,4 % среди женщин, что, вероятно, выше, чем в общей популяции. Исследование близнецов, проведенное Slater (1961), не подтвердило генетической этиологии, так как между монозиготными близнецами, один из которых страдал истерией, конкордантность не обнаруживалась.

Органические болезни

Как уже отмечалось, истерия иногда связана с органическим заболеванием нервной системы. Однако она, несомненно, может возникнуть и при отсутствии такой патологии.

Истерия как рефлекторный механизм