Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Slater, E. and Slater, P. (1944). A heuristic theory of neurosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 7, 49–55.
7
НЕВРОЗ: ЧАСТЬ II
Тревожные расстройства
Тревожные расстройства — это патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству. Обычно принято классифицировать тревожные расстройства дальше, но, к сожалению, между главными системами классификации существуют серьезные разногласия относительно того, как это следует делать. Эти разногласия упоминались (см.), когда рассматривалась общая классификация неврозов. Теперь приведем более полное объяснение.
Первое различие между двумя системами классификации заключается в том, что в DSM-IIIR в отличие от МКБ-10 обсессивные расстройства включены в рубрику тревожных расстройств. Действительно, тревога является одним из симптомов обсессивных расстройств, и это предполагает взаимосвязь между ними и тревожными расстройствами. Однако обсессивные расстройства существенно отличаются от других расстройств, у которых доминирующим признаком является тревога, и поэтому они в этой книге рассматриваются отдельно (хотя и помещены непосредственно после тревожных расстройств для удобства читателей, пользующихся DSM-IIIR).
Под рубрикой тревожных расстройств и в DSM-IIIR, и в МКБ-10 есть еще одна подгруппа для состояний с ярко выраженными фобическими симптомами — фобические расстройства. Однако в DSM-IIIR некоторые фобические состояния классифицируются под другим заголовком. Это состояния с агорафобическими симптомами и приступами паники, которые классифицируются под рубрикой не фобических, а панических расстройств (другая подгруппа в общей рубрике тревожных расстройств).
В этой главе тревожные расстройства рассматриваются под заголовками, которые в общих чертах соответствуют DSM-IIIR и МКБ-10 (табл.7.1). Любые отличия от этих систем будут отмечены. В целях описания удобно начать с генерализованных тревожных расстройств. (Одно из перечисленных в табл. 7.1 состояний — посттравматическое стрессовое расстройство — уже было рассмотрено в гл.6.)
Таблица 7.1. Классификация тревожных расстройств и связанных с ними состояний DSM-IIIR[12] МКБ-10 Тревожно-фобические расстройства Простая фобия Специфические (изолированные) фобии Социальная фобия Социальные фобии Агорафобия без панического расстройства в анамнезе Агорафобия Паническое расстройство с агорафобией Другие тревожные расстройства Паническое расстройство без агорафобии Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) Генерализованное тревожное расстройство Генерализованное тревожное расстройство Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАГенерализованные тревожные расстройства имеют психологические и соматические симптомы. Психологические симптомы — это привычное ощущение тревожного предчувствия, из-за которого получило название это состояние, раздражительность, затруднения при концентрации, чувствительность к шуму и ощущение беспокойства. Пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, тогда как на самом деле они испытывают последствия нарушения концентрации; если же действительно обнаруживаются нарушения памяти, то необходимо тщательно проверить, нет ли органического синдрома. Повторяющиеся тревожные мысли представляют собой важную часть генерализованного тревожного расстройства. Эти мысли часто провоцируются ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности; например, пациент, который чувствует учащенное сердцебиение, может беспокоиться, думая, что у него сердечный приступ. Мысли такого рода могут продлевать это состояние.
Характерен внешний вид человека с генерализованным тревожным расстройством. Лицо выглядит напряженным, брови сдвинуты; поза напряженная; он беспокоен, часто вздрагивает. Кожа бледная, обычно наблюдается потоотделение, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам, которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние.
Соматические симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства являются результатом либо гиперактивности симпатической нервной системы, либо повышенного напряжения скелетных мышц. Перечень симптомов достаточно длинный, и для удобства они сгруппированы по системам организма. Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при глотании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечнике и частый или жидкий стул. Типичные респираторные симптомы включают ощущение сдавления груди, затруднение при вдохе (в противоположность экспираторному затруднению при астме), а также учащенное дыхание (гипервентиляция) и его последствия (описанные ниже). Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфорта или боли в области сердца, ощущение перерывов в сердцебиении и пульсацию в шее. Типичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе, являются учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, отсутствие эрекции и отсутствие либидо. У женщин могут быть жалобы на увеличение менструального дискомфорта, иногда — на аменорею. Жалобы, связанные с функционированием центральной нервной системы, могут включать шум в ушах, нечеткость зрения, ощущение покалывания и головокружение (но не ротационное).
Остальные симптомы, возможно, связаны с мышечным напряжением. В области головы это проявляется головной болью, как правило, сжимающей или сдавливающей, обычно с двух сторон, часто — в лобной или затылочной области. Напряжение других мышц может ощущаться в форме тупой боли или тугоподвижности, особенно в спине и плечах. Руки могут дрожать, что мешает выполнению точных движений. Однако в результате использования электромиограммы было доказано, что такие симптомы не могут быть следствием исключительно мышечного напряжения. Напряжение мышц черепа у больных, страдающих «сдавливающими головными болями», не всегда больше, чем у контрольных субъектов, не имеющих этих болей; а также у одного и того же больного во время головных болей оно не всегда больше, чем в любое другое время (Martin, Mathews 1978).
Необходимо помнить, что любой из этих соматических симптомов может отразиться в жалобах больного, особенно если он обращается к врачу общего профиля. Больные, например, склонны скорее жаловаться на учащенное сердцебиение, головные боли, чем на ощущение тревоги. Это создает проблемы дифференциальной диагностики, которые обсуждаются в следующем подразделе.
При генерализованных тревожных расстройствах нарушение сна происходит характерным образом. Когда больной ложится спать, сначала он лежит без сна, испытывая беспокойство; когда же наконец засыпает, то просыпается через какие-то промежутки времени. Часто он сообщает о неприятных сновидениях. Иногда ему снятся «кошмары», тогда он внезапно просыпается, испытывая сильный страх, иногда помня содержание ночного кошмара, а иногда точно не зная, что его так напугало. По утрам он часто чувствует себя неотдохнувшим. Больные с генерализованным тревожным расстройством намного реже, чем при депрессивном расстройстве, рано просыпаются и потом не могут снова заснуть. Поэтому раннее пробуждение всегда должно наводить на мысль о возможной вторичности симптомов тревоги по отношению к депрессивному расстройству.
