Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
• Бред
• Обсессии
2. Расстройства течения мыслей (скорость и напор)
3. Формальные расстройства мышления (нарушение связи между мыслями)
4. Нарушение ощущения владения своими мыслями
Расстройства течения мыслей
При расстройствах течения мыслей и количество мыслей, и скорость их течения изменяются. При одной крайности наблюдается напор (поток) мыслей, когда идеи возникают в необычайном разнообразии и изобилии и быстро проносятся в уме. Другая крайность проявляется в бедности мышления, когда у больного всего несколько мыслей, которым недостает разнообразия и богатства и течение которых представляется замедленным. Ощущение напора мыслей возникает при мании, ощущение бедности мышления — при депрессивных расстройствах, а также иногда при шизофрении.
Течение мыслей может внезапно прерваться. Это ощущается больным как пробел (провал) в потоке мыслей, а у наблюдателя создается впечатление внезапного обрыва речевого потока. В незначительной степени такое явление отмечается достаточно часто, особенно у людей в состоянии усталости или тревоги. Однако обрыв мыслей — наиболее резко выраженная, внезапная и полная остановка их течения — решительно указывает на шизофрению.
Поскольку обрыв мыслей имеет такое важное значение при постановке диагноза, необходимо, чтобы он был документально зафиксирован только в том случае, если нет никаких сомнений в его наличии. Неопытные врачи часто ошибочно расценивают внезапное прекращение беседы как обрыв мыслей. Но ведь подобная остановка речевого потока может быть вызвана различными причинами: допустим, пациента отвлекла какая-то другая мысль либо посторонний звук, или же у него возник кратковременный провал в течении мыслей, что вполне естественно для усталых или встревоженных людей. Обрыв мыслей можно считать установленным только тогда, когда остановки речи внезапные, отчетливые и повторяющиеся, а больной описывает испытываемое при этом ощущение как внезапную и полную пустоту в голове. Вероятность диагноза шизофрении увеличивается, если пациент интерпретирует свое ощущение необычным образом, например утверждает, что мысли извлечены из его головы с помощью машины, управляемой преследователем.
Формальные расстройства мышления
Формальные расстройства мышления можно разделить на три подгруппы: скачка идей, персеверация и разрыхление ассоциаций. Каждая из них относится к специфической форме психического расстройства, так что очень важно их различать, но ни в одной из трех подгрупп эта связь не является настолько сильной, чтобы считать ее диагностически значимой.
При скачке идей мысли и речь больного быстро переходят от одной темы к другой, так что ни одна мысль не достигает завершения, прежде чем возникает другая. Несмотря на стремительную смену тем, речь пациента можно понять, так как связи между мыслями нормальны, — момент, который отличает эту форму расстройства мышления от разрыхления ассоциаций (см. далее). Однако на практике часто бывает трудно провести такое разграничение, особенно когда больной быстро говорит. Поэтому может оказаться полезным записать на магнитофон образец речи и прослушать его несколько раз. Характерными чертами скачки идей являются: сохранение обычной логической последовательности мыслей, использование слов с похожим звучанием (звуковые ассоциации) или одного и того же слова в его разных значениях (игра слов, каламбур), рифмование и реакция на отвлекающие реплики в непосредственном окружении. Скачка идей — характерный признак мании.
Персеверация — это настойчивое неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Данное расстройство выявляется путем изучения речи или действий пациента. Так, больной, которому задают ряд простых вопросов, правильно отвечает на первый из них, но при последующих вопросах вновь воспроизводит тот же ответ, хотя уже явно невпопад. Персеверация проявляется при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.
Разрыхление ассоциаций указывает на нарушение структуры мышления. Врач, проводя обследование больного, у которого наблюдается данный вид расстройства, обнаруживает, что речь больного алогична, бессистемна и непоследовательна, причем ее невозможно упорядочить в ходе дальнейшей беседы. Описано несколько характерных признаков такого беспорядочного мышления (см. далее), но в итоге обычно обращает на себя внимание именно отсутствие общей ясности. Такой тип беспорядочного мышления отличается от мышления людей, находящихся в состоянии тревоги, либо лиц со сниженным интеллектом. Речь встревоженного человека станет более связной, если его успокоить, а человек с пониженными умственными способностями сможет более ясно выражать свои мысли, если упростить задаваемые ему вопросы. Если же у больного наблюдается ослабление ассоциаций, то у проводящего опрос создается впечатление, что чем больше он старается внести ясность в мысли пациента, тем меньше понимает последнего.
Наиболее часто ослабление ассоциаций встречается при шизофрении.
Ослабление ассоциаций может выражаться в нескольких формах.
Соскальзывание («ход шахматного коня», или «схождение с рельсов») подразумевает немотивированный переход от одной темы к другой — либо между предложениями, либо посредине начатой и резко обрываемой фразы — при отсутствии логической связи между темами и без признаков форм ассоциаций, отмеченных при описании скачки идей. При крайней степени выраженности такой патологии разрушаются не только связи между предложениями и фразами, но также и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Термин вербигерация относится к виду стереотипии, при котором звуки, слова или фразы бессмысленно повторяются.
Одно из следствий разрыхления ассоциаций, проявляющееся в речи пациента, а именно в том, что он как будто все время приближается к сути вопроса, но так никогда и не достигает ее, — иногда называют мимоговорением (используется также немецкий термин Vorbeireden).
Неоднократно предпринимались попытки разработать психологические тесты для выявления разрыхления ассоциаций, но особенно полезных для клинициста результатов получить не удалось. Попытки применить тесты для диагностики шизофрении также не увенчались успехом.
Кроме уже рассмотренных случаев нарушения связи между мыслями, нелогичность мышления может возникнуть вследствие расширения понятий, т. е. объединения в одну категорию предметов или явлений, которые обычно не считаются тесно связанными между собой.
Неологизмы
Хотя неологизм не является формальным расстройством мышления, в соответствии с устоявшейся традицией это явление все же рассматривается здесь. При такой патологии речи больной использует им самим выдуманные слова и построенные на их основе фразы, чаще всего для описания своих болезненных ощущений. Неологизмы следует отличать от неправильного произношения, ошибочного использования некоторых слов малообразованными людьми, от диалектизмов, непонятных для неспециалиста технических терминов и «домашних словечек», которые придумывают в некоторых семьях для собственной забавы. Врач, ведущий опрос, должен всегда записывать подобные слова и выяснять у больного, что он под ними подразумевает.
Теории расстройства мышления
Ни одна из многих предложенных теорий не оказалась достаточно убедительной (см.: Payne 1973 — обзор). Каждая из них пытается объяснить какой-либо частный аспект расстройства мышления, имеющегося при шизофрении. Так, Goldstein (1944) построил свою теорию вокруг нарушения способности формировать абстрактные понятия («конкретность»), тогда как Cameron (1938) развил оригинальное наблюдение Блейлера о наличии у больных «разрыхления ассоциаций», т. е. менее четких, чем у здоровых людей, границ между понятиями. Payne и Friedlander (1962) полагали, что у шизофреников понятия слишком широки («сверхвключение»), и предложили способы тестирования сверхвключения с помощью заданий, требующих сортирования и классификации предметов. Bannister (1962) использовал теорию личностных конструктов Kelly как основу для аналогичной системы, в соответствии с которой предполагается, что у шизофреников понятия менее согласованны и хуже структурированы, чем у здоровых людей. Bannister и Fransella (1966) разработали остроумный тест для оценки этих аспектов личностных конструктов: субъектам предлагается распределить фотографии незнакомых людей по таким качествам, как доброта, честность и эгоизм. Несмотря на то, что тест обеспечивает определение одного из аспектов расстройства мышления, этой теории не удалось объяснить механизма возникновения патологии.
