Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Психиатры общей практики обеспечивают проведение необходимых обследований, оценки состояния и готовят заключения для судов; они также оказывают психиатрическую помощь преступникам, не приговоренным к лишению свободы. Судебные психиатры входят в штат специальных больниц, занимаются специализированной оценкой и выполнением соответствующей работы для судов. Они оказывают все более весомую помощь в организации судебно-психиатрических служб по месту жительства, включающих в себя больницы для проведения оценки состояния и лечения, а также несут ответственность за обеспечение безопасности в обычных психиатрических больницах.

Данные обследований свидетельствуют о высоком уровне распространенности психических расстройств среди заключенных (см. также). «Большие» психические расстройства встречаются у них не чаще, чем среди населения в целом, но у многих заключенных наблюдаются расстройства личности, неврозы, нарушения поведения. Также распространены алкоголизм, наркотическая зависимость и эпилепсия. Некоторые из этих расстройств могут быть вторичными по отношению к тюремному заключению. Вызывает беспокойство тот факт, что в результате выписки из психиатрических больниц пациентов с хроническими заболеваниями многие из них в дальнейшем попадают в тюрьмы за малозначительные преступления (Coid 1984; Gunn 1985b; Valdiserri et al. 1986).

Тюремной медицинской службе приходится обеспечивать оказание психиатрической помощи в крайне тяжелых условиях, и это является аргументом в пользу значительного расширения участия психиатров в организации специализированного врачебного наблюдения и лечения в тюрьмах. В некоторых тюрьмах, например таких, как Грендон Андервуд в Англии (Gunn, Robertson 1982), предоставление психиатрического лечения входит в число основных задач. И все же, хотя нет никаких сомнений в необходимости надлежащего психиатрического лечения в тюрьмах, на пути к решению проблемы неизбежно будут серьезные препятствия при существующей системе, которая фактически поощряет суды направлять психически больных скорее в тюрьмы, чем в больницы (см.: Gunn 1985b; Gunn, Farrington 1982).

В Англии и Уэльсе осужденный может быть помещен в больницу для принудительного психиатрического лечения по направлению на госпитализацию, выданному в соответствии с Законом о психическом здоровье.

Также существует положение закона, согласно которому заключенного можно перевести из тюрьмы в психиатрическую больницу. Важный момент заключается в том, что при этом время пребывания в лечебном учреждении не ограничивается, тогда как большинство приговоров к тюремному заключению предусматривают точно определенный срок. Поэтому период, в течение которого пациент находится в психиатрической больнице, может быть меньше или больше, чем срок тюремного заключения, соответствующий приговору.

Обычно осужденного помещают в местную психиатрическую больницу, но он может быть направлен и в специальную. Впервые меры по обеспечению условий для содержания и лечения психически больных преступников были приняты в 1800 году. После судебного разбирательства, в ходе которого Хадфилд, стрелявший в короля Георга III, был признан невиновным по причине невменяемости, в лондонской больнице Бедлам отвели специальное крыло для таких пациентов. В 1863 году в системе, подчиненной Министерству внутренних дел, открывается Бродмур — старейшая из специальных больниц. В настоящее время в Англии и Уэльсе имеется четыре специальные больницы с высоким уровнем обеспечения безопасности (Бродмур, Мосс Сайд, Парк Лейн и Рэмптон), которые находятся в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Срок содержания больных в специальных больницах невозможно установить заранее. Данные исследования, проведенного Dell et al. (1987), показали, что продолжительность пребывания в больнице Бродмур пациентов с психическими заболеваниями (главным образом шизофренией) находилась в зависимости скорее от тяжести либо от острого или хронического течения психического расстройства, чем от характера преступления. Напротив, для четвертой части больных, страдающих психопатиями, основным фактором, определяющим длительность пребывания в больнице, был характер совершенного ими преступления.

Реформа психиатрических больниц в 1950-х и последующих годах имела непредвиденные последствия для служб медицинской помощи преступникам с психическими расстройствами. Все большее значение стало придаваться экстренному лечению; в то же время в психиатрических больницах ухудшилась ситуация с обеспечением безопасности, а у медицинского персонала заметно снизилась готовность проявлять терпимость к тяжелым нарушениям поведения у пациентов. В результате становилось все труднее организовать госпитализацию преступников, особенно с тяжелыми расстройствами или с хроническим психическим дефектом. Для преступников с серьезными нарушениями возможны альтернативы. Одна из них заключается в том, чтобы в обычных психиатрических больницах создать хорошо укомплектованные персоналом отделения с режимом безопасности; правда, такая система сопряжена с риском вызвать негативное отношение общественности к больнице. Тем не менее забота о принятии необходимых мер по обеспечению безопасности в психиатрических лечебных учреждениях побудила комитет Батлер (Committee on mentally abnormal offenders 1975) рекомендовать организацию региональных отделений с режимом безопасности в психиатрических клиниках для ликвидации разницы между лечением в обычной и специальной больницах. Вскоре такой подход был принят в качестве официальной правительственной политики в данном вопросе, но прогресс в этой области был весьма медленным. Отсутствовали какие-либо определенные критерии отбора пациентов для подобных региональных отделений, да и сама по себе роль этих отделений была не вполне ясна. Не было также установлено, справятся ли они с теми задачами, для решения которых предназначены (см.: Snowden 1985; Gostin 1985).

При вынесении приговора о наказании, не связанном с лишением свободы, суд может обязать службу пробации обеспечить социальную и психологическую помощь осужденному. Кроме того, в соответствии с Законом об уголовных судах 1973 года, заменившим Закон об уголовном правосудии 1948 года, условием пробации может стать лечение условно осужденного в стационаре или амбулаторно. Если поставлено такое условие, то преступник должен заявить о своей готовности ему подчиниться. Психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами не отличается от лечения не нарушавших закона больных такими же расстройствами.

Среди преступников с хроническим психическим дефектом те, кто совершает повторные малозначительные преступления, часто не получают необходимой помощи. В прошлом эти больные находились бы в стационарах, оставаясь там в течение длительного времени; теперь они оказываются в замкнутом круге, попадая то в больницу, то в тюрьму, а в промежутках влача нищенское существование (Rollin 1969). Если предполагается, что жизнь таких людей должна быть лучше вне стен лечебного учреждения, то качество заботы о них по месту жительства нужно повысить.

Следующие разделы касаются преступлений тех видов, которые вероятнее всего связаны с психологическими факторами. К данной группе относятся насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности.

Насильственные преступления

К физическому насилию чаще прибегают преступники с расстройством личности, чем с психическими расстройствами (см.). Подобные проявления наиболее типичны для субъектов с асоциальным расстройством личности, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками либо имеющих выраженные параноидные или садистские черты (см.: Fottrell 1980). Вообще насилие является частью стойкой модели импульсивного и агрессивного поведения, однако оно может наблюдаться и как единичная ситуационная реакция на стрессовые события у «сверхсдержанных» личностей (Megargee 1966). Оценка опасности, принципы ведения пациентов, склонных к насильственным действиям, а также меры по предотвращению инцидентов, связанных с насилием, обсуждаются в одном из следующих разделов. (См.: Tardiff 1987 — обзор.)

Убийства можно разделить на несколько юридических категорий. Основные из них — тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом, простое убийство без заранее обдуманного умысла и детоубийство. Эти категории и являются темой этого раздела главы. Тяжкое и простое убийства определяются в соответствии с историческими прецедентами (преступления по обычному праву), а не законодательным актом (см.: Smith, Hogan 1983).

Согласно широко цитируемому определению, которое предложил лорд Кок в 1797 году, тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом происходит при следующих условиях: