Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Шизофрения Убеждение С. Д. в том, что она контактирует со своей покойной бабушкой, присутствовало до начала се заболевания. Оно явно связано с ее собственным увлечением, а также с увлечением се матери спиритизмом. Это сверхценная идея, а не бред. Других симптомов шизофрении нет.
Расстройство личности Несмотря на то, что у С. Д. наблюдаются изменения настроения от слабой депрессии до энергичного бодрого состояния, эти смены настроения недостаточно интенсивны для циклотимического расстройства личности.
Вывод Депрессивное расстройство.
Этиология Появление симптомов, по-видимому, спровоцировано известием о неверности супруга С. Д. У больной была предрасположенность к сильной реакции на подобное известие ввиду наличия в ее характере черт неуверенности и ревнивости. Также дают основания предполагать, что С. Д. предрасположена к развитию депрессивного расстройства, следующие факты: а) после рождения первого ребенка она перенесла депрессивное состояние; б) она подвержена сменам настроения; в) ее отец страдает подобными, но более ярко выраженными сменами настроения, а его брат четыре раза госпитализировался по поводу маниакально-депрессивного расстройства.
Депрессивное расстройство частично поддерживается постоянными ссорами с мужем и волнениями по поводу долгов, которые он наделал. Тот факт, что С. Д. знает о разводе сестры и о ее последующей несчастливой жизни, усугубляет беспокойство больной о будущем ее собственного брака.
Лечение Данные симптомы депрессивного расстройства дают основания предполагать положительную реакцию на лечение адекватными дозами амитриптилина. Немногочисленные побочные явления, ощущаемые при дозе 125 мг в день, указывают на то, что концентрация препарата в крови ниже нормы. Дозу следует увеличить до 175 мг в день. Необходимо провести совместные собеседования с больной и ее мужем, чтобы попытаться решить их семейные проблемы. (Представляется, что она испытывает искреннее желание примириться.) Социальный работник должен посоветовать мужу больной, что предпринять, чтобы выпутаться из долгов.
Прогноз При положительном решении семейных проблем ближайший прогноз хороший. Однако несколько предрасполагающих факторов, отмеченных выше, указывают на то, что в дальнейшем у больной может развиться депрессивное расстройство, в частности, когда она снова окажется в стрессовой ситуации.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОБЛЕМСписок проблем является полезным дополнением к заключению эпикриза в случаях, связанных с решением сложных социальных проблем. Благодаря такому списку легче составить четкое представление о том, что можно сделать, чтобы помочь данному больному, и удобнее контролировать выполнение поставленных задач.
Методику использования списка проблем можно проиллюстрировать двумя примерами. Первый список (см. ниже таблицу) мог быть составлен для молодой замужней женщины, которая в порыве отчаяния, под влиянием минутного импульса приняла незначительно повышенную дозу лекарства и у которой не имеется психического расстройства или отчетливо выраженного расстройства личности.
По мере решения проблем, указанных в списке, при необходимости добавляют новые или модифицируют формулировку уже зафиксированных. Например, после нескольких совместных (проведенных с участием мужа больной) собеседований может выясниться, что сексуальные затруднения пациентки являются скорее причиной, чем результатом семейной проблемы, и что следует провести консультацию по сексуальным вопросам. В соответствии с этим будут внесены изменения и в п.4. Подобным же образом, если бы согласно мнению врача общей практики подтвердилось отставание в развитии речи у ребенка, за этим последовала бы консультация у соответствующего специалиста.
Часто бывает целесообразно привлечь и пациента к участию в составлении списка, с тем чтобы у него сформировалось адекватное представление о том, какие проблемы предстоит решить и какие действия ему лично нужно предпринять для реализации намеченных мер.
Подобные списки могут послужить хорошим подспорьем при рассмотрении конкретных случаев во время палатных обходов. При этом в комплексе медицинских мероприятий, вероятно, одним из основных компонентов будет лечение психических нарушений, часто медикаментозное. И хотя это можно отразить в той же таблице, где зафиксированы и мероприятия, связанные с решением других проблем, данный пункт следует четко отделить от них — так, как это сделано в приведенном здесь списке (см. таблицу), который составлен для 45-летней депрессивной больной.
КАРТА ЖИЗНИКарта жизни позволяет выявить временную связь между эпизодами соматического или психического расстройства и потенциально стрессовыми событиями в жизни пациента. Часто она оказывается полезной, особенно когда история болезни длинная и запутанная.
Карта разделена на три колонки: одна — для жизненных событий и по одной — для соматических и душевных расстройств. В горизонтальных строках проставляют годы жизни пациента.
Для заполнения карты жизни проводят подробный опрос, добиваясь как можно более точного датирования соответствующих событий, что может внести ясность в понимание взаимосвязи между стрессорами и возникновением заболевания, а также между соматическими и психическими расстройствами. Например, иногда карта показывает, что рецидивирующее заболевание, которое ранее считали провоцируемым стрессовыми событиями, на самом деле имеет регулярное течение и что сравниваемые события имели место и в другое время, причем это не влекло за собой последующего рецидива заболевания. В других случаях карта может, напротив, представить убедительные доказательства взаимосвязи между стрессовыми событиями и заболеванием.
Проблема Намеченные меры Исполнитель Срок исполнения 1. Частые ссоры с мужем Совместное собеседование Доктор А 3 недели 2. Трехлетний сын с отставанием развития речи Оценка состояния Врач общей практики 1 неделя 3. Неудовлетворительные (по словам больной, сырая квартира) жилищные условия Посетить жилищный отдел местного самоуправления Пациентка 2 недели 4. Половая дисфункция (вторичная по отношению к п.1?) Отложить 1. Депрессивное расстройство Амитриптилин 150 мг в день Доктор А 3 недели 2. Одиночество (дети уже выросли) Поиски оплачиваемой или общественно-благотворительной работы Пациентка и социальный работник 5 недель 3. Застенчивая и неловкая в компании Занятия в группе обучения социальным навыкам Психолог и медсестра 4 недели 4. Обильные нерегулярные менструации Консультация гинеколога Доктор А 1 неделяЗаписка для врача общей практики
При составлении записки для врача общей практики — независимо от того, делается ли это после амбулаторного обследования больного или при его выписке из больницы, — в первую очередь нужно подумать о том, что уже известно врачу о данном больном и какие вопросы он ставил в направлении, обращаясь с просьбой о консультации. Если семейный врач в таком направлении обрисовал наиболее яркие моменты данного случая, нет необходимости повторять их описание в ответе. Если же больной недостаточно известен врачу, желательно дать более подробную информацию; в таком случае часто бывает целесообразно использовать подзаголовки (семейный анамнез, анамнез жизни и т. д.), так чтобы позже можно было легко найти соответствующую информацию.
Подобным же образом достаточно просто подтвердить диагноз, указанный в направлении, если он правилен; в противном случае диагноз надлежит обосновать.
Затем следует перейти к лечению и прогнозу. Говоря о лечении, обязательно указывают дозы лекарственных средств. Психиатр должен сообщить, выдал ли он рецепт (если да, то на какой срок) и нужно ли в дальнейшем ему или терапевту выписывать новые рецепты. Если планируются психотерапия, поведенческая терапия или же социальные мероприятия, в записке указывают фамилию психотерапевта или другого ответственного исполнителя и профессию последнего (например: поддерживающая психотерапия, исполнитель — мистер Смит, работник социальной службы при больнице). Следует сообщить дату следующего визита пациента в больницу, чтобы врач общей практики знал, должен ли он на протяжении этого времени встречаться с больным.
