Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В общей психиатрии взрослых нет необходимости проводить тщательную оценку умственных способностей каждого больного. Если создается впечатление, что пациент по своим интеллектуальным способностям находится на грани умственной отсталости, или если его психологические нарушения представляются реакцией на работу, превышающую его интеллектуальные возможности, необходимо применить тесты на определение интеллектуального уровня. Такие тесты наряду со стандартными тестами на проверку способности к чтению важны в детской и подростковой психиатрии (см. гл. 20), а также при психологическом исследовании умственно отсталых больных (см. гл. 21).

Раньше при диагностике органических синдромов широко применялись «тесты на выявление органических повреждений головного мозга». С появлением компьютерной томографии уменьшилась потребность в таких косвенных способах оценки диффузной церебральной патологии, хотя еще представляют некоторую ценность специальные психоневрологические тесты, используемые в качестве индикаторов специфических поражений фронтальной или теменной области коры головного мозга. Указанные тесты также полезны для количественной оценки степени нарастания дефицитарных нарушений, вызванных болезнью. Более подробно эти вопросы рассматриваются в гл. 11.

Тесты для исследования личности имеют определенную ценность для клинических исследований, но их вклад в повседневную клиническую практику невелик, потому что, как правило, клиническая оценка, описанная ранее в этой главе, позволяет получить больше информации. Проективные тесты типа теста Роршаха не рекомендуются к употреблению, поскольку их надежность не установлена.

Тесты на выявление расстройств мышления были разработаны с целью обеспечения более точной диагностики шизофрении, однако оказались несостоятельными. В то же время иногда они бывают полезны при составлении диаграммы динамики расстройств мышления.

Стандартизированные оценочные тесты для исследования поведения могут служить примером наиболее успешного применения психометрических принципов в повседневной клинической практике. При отсутствии готовых оценочных тестов психолог-клиницист часто может сам разработать ad hoc тесты, достаточно надежные для регистрации результатов лечения каждого отдельного больного. Например, для определения динамики развития заболевания у стационарного больного, страдающего депрессией, необходимо разработать тестовую шкалу и поручить медсестрам регистрировать количество времени, на протяжении которого больной был активен и занят какой-либо деятельностью. Это может быть пятибалльная шкала, критерий для каждого балла которой соотносился бы с какими-либо определенными занятиями (например, игра в карты, беседы с другими людьми) данного больного.

Для оценки поведения также используются психологические принципы. Это подробное описание составных элементов расстройства у больного (например, при фобическом состоянии констатируются элементы тревоги ожидания, реакции избегания и стратегия совладания со стрессом), а также их зависимости от таких внешних стимулов, как, например, высота, или от более обычных обстоятельств (например, реакция на места скопления людей), или от внутренних раздражителей (например, ощущение работы сердца). Подробное описание такого рода может помочь установить диагноз и сформировать базу для поведенческой терапии.

Специальные виды собеседований

В психиатрии чрезвычайно важную роль играют собеседования с одним или несколькими близкими родственниками больного. Как правило, такие собеседования проводятся в целях получения дополнительной информации о состоянии пациента; иногда их используют для вовлечения родственника в реализацию плана лечения или для того, чтобы заручиться его поддержкой, если требуется убедить больного согласиться на лечение.

Информация о развитии заболевания, полученная от родственника или близкого друга пациента, имеет большое значение, особенно в тех случаях, когда больной, страдающий тяжелым психическим заболеванием или расстройством личности, не в состоянии беспристрастно и точно описать то, что с ним происходит. Но и при менее тяжелых расстройствах, когда больной способен дать определенную информацию, собеседование с родственником будет весьма полезно, так как он представляет другую точку зрения на заболевание пациента и на его личность. Например, иногда родственнику пациента лучше, чем ему самому, удается установить точную дату начала болезни, особенно если оно было постепенным. Родственник также может дать ценную информацию о том, в какой степени заболевание нарушает трудоспособность больного и как оно сказывается на других людях. Наконец, собеседование с родителями либо с кем-то из старших братьев или сестер больного становится необходимым, если возникает потребность подробнее узнать о его детстве.

Перед беседой с родственником, как правило, следует получить разрешение пациента. Исключение делается в тех случаях, когда больной — ребенок (консультация обычно проводится по инициативе родителей) и когда взрослый больной, поступивший по скорой помощи, не в состоянии дать сведения об истории своей болезни (он может оказаться немым, буйным, умственно отсталым в крайней степени, находиться в состоянии ступора, спутанности). Во всех других случаях врач должен объяснить больному, что желает побеседовать с его родственником с целью получить дополнительную информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения. При этом нужно подчеркнуть, что конфиденциальная информация, полученная от пациента, не будет передана родственнику. Если необходимо сообщить последнему какие-либо сведения, например, относительно лечения, следует получить согласие пациента.

Необходимо учитывать, что родственники могут неправильно истолковать цель собеседования. У некоторых возникают подозрения, что к ним собираются предъявить определенные требования; так, замужняя дочь пожилой женщины, страдающей слабоумием, может подумать, что ее собираются просить взять мать к себе, в ее маленькую квартиру. Другие родственники опасаются, что их будут обвинять в болезни пациента; например, родители молодого человека, страдающего шизофренией, могут беспокоиться, что врач сочтет, будто они не справились с родительскими обязанностями. В подобных обстоятельствах очень важно, чтобы врач проявил чуткость и, заметив, что собеседников мучают подобные мысли, выбрал благоприятный момент, чтобы поговорить обо всем этом в успокоительном тоне. Во избежание недоразумений всегда следует начинать собеседование с объяснения его цели.

На собеседование с родственниками больного следует выделить достаточно времени; вполне возможно, они будут встревожены, и потребуется время, чтобы их успокоить, собрать факты и сообщить необходимую информацию.

Проведенная надлежащим образом беседа позволит выяснить, имеет ли болезнь пациента какие-либо последствия для его близких. Если окажется, что указанные лица нуждаются в медицинской помощи, нужно связаться с их лечащим врачом. Однако психиатру не следует до такой степени вникать в проблемы родственников, чтобы это могло противоречить его первостепенному долгу перед пациентом.

После собеседования врач не должен сообщать пациенту то, что сказал его родственник, без разрешения последнего. Очень важно заручиться таким согласием, если родственник обнажил факты, которые необходимо обсудить с больным, — например, сообщил, что тот злоупотребляет спиртным, тогда как сам пациент ранее отрицал это. Однако если член семьи больного не желает, чтобы информация была передана, врач должен уважать его волю, тем более что для этого могут быть серьезные основания (например, жена боится, что муж жестоко отомстит ей). В подобных случаях психиатр должен при дальнейших беседах с пациентом постараться создать условия для того, чтобы он сам смог раскрыть поведение, которое до того отрицалось.

Иногда проблемы возникают в том случае, когда не ближайший родственник, а кто-то другой сообщает врачу по телефону о больном. Информация не должна передаваться по телефону, даже если врач уверен, что знает, с кем говорит. Вместо этого следует обратиться к пациенту и при его согласии организовать собеседование. Психиатр никогда не должен допускать, чтобы создавалась атмосфера конспиративности, при которой он скрывал бы разговоры с членами семьи больного или принимал чью бы то ни было сторону в их спорах.

Собеседования с членами семьи пациента у них дома

Иногда для получения дополнительной информации о социальной ситуации больного стоит посетить его дом или же направить туда психиатрическую медсестру либо социального работника. После такого визита семейная жизнь пациента часто предстает в новом свете. Порой удается прийти к более правильному пониманию отношений между членами семьи, чем то, которое возникает в результате собеседований в больнице. Прежде чем организовать такое посещение, психиатр, если возможно, должен поговорить с лечащим врачом общего профиля, который, как правило, непосредственно знаком с членами семьи и с обстоятельствами их жизни, наблюдая их годами. Если посетить семью собирается кто-то другой из персонала больницы, психиатр должен обсудить с ним цель визита.