Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Некоторые вещества обладают нейротоксическим эффектом. Периферическая невропатия часто описывается как следствие применения некоторых гексакарбонов. Например, n-гексан и метилбутилкетон метаболизируются в 2,5-гександион, который вызывает невропатию. Тяжелая, инвалидизирующая периферическая невропатия была описана у подростков, злоупотребляющих клеями, которые содержат эти вещества (Korobkin et al. 1975). Злоупотребление толуолом может привести к поражению мозжечковой функции (Boor, Hurtig 1977). (См.: Ron 1986а — обзор вредных последствий злоупотребления растворителями.)

Злоупотребление растворителями может привести к смерти. Anderson et al. (1982) установили 140 смертных случаев вследствие злоупотребления летучими веществами в Соединенном Королевстве за 1971–1981 годы. В 1981 году было зарегистрировано 39 подобных случаев с летальным исходом — это более 1 % всех смертей среди подростков мужского пола в возрасте 10–19 лет. Соотношение числа лиц мужского и женского пола среди умерших вследствие злоупотребления растворителями составляет 13:1. Около половины смертных случаев были связаны с прямым токсическим действием растворителей, остальные вызваны травмой, асфиксией (пластиковый пакет, надетый на голову) или попаданием содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте.

Диагноз острой интоксикации, вызванной растворителями, подтверждается рядом признаков: клей на руках, лице или одежде; запах химического вещества при дыхании; быстрое начало и конец интоксикации; дезориентация во времени и в пространстве. Хроническое злоупотребление диагностируется по приведенному самим больным анамнезу привычного употребления растворителя, все увеличивающейся толерантности и психологической зависимости. Признаком, наводящим на мысль об этом диагнозе, может быть сыпь на лице («сыпь нюхателя клея»), вызванная повторяющимся вдыханием паров из пластикового пакета.

Какого-либо специфического леченая при злоупотреблении растворителями нет. Сообщалось о положительных результатах лечения хронических и нехронических токсикоманов с помощью семейной и индивидуальной работы в психиатрической больнице (Skuse, Burrell 1982). Некоторые полагают, что необходима усиленная публичная кампания против употребления растворителей, но другие считают, что это только ухудшит положение (Lancet 1982а).

Edwards, G. (1982). The treatment of drinking problems. Grant McIntyre, London.

Edwards, G., and Busch, C. (eds.) (1981). Drug problems in Britain: a review of ten years. Academic Press, New York.

Hofman, F.G. (1983). A handbook on drug and alcohol abuse: the biochemical aspects (2nd edn). Oxford University Press, New York.

Royal College of Phychiatrists (1986). Alcohol, our favourite drug: a new report of a special committee. Tavistock, London.

Royal College of Physicians (1987). Medical consequences of alcohol abuse: a great and growing evil. Tavistock, London.

15

ПРОБЛЕМЫ СЕКСУАЛЬНОСТИ И ПОЛА

В этой главе рассматриваются четыре темы, относящиеся к сексуальности и полу: гомосексуальное поведение; половая дисфункция; аномалии сексуального предпочтения; расстройства половой идентификации. Здесь не идет речь о нормальной физиологии пола; читателям, желающим получить дополнительную информацию по этому вопросу, рекомендуется обратиться к соответствующему источнику (например, Bancroft 1983). Клиницист должен быть осведомлен о большом разнообразии сексуального поведения и неоднозначности общественного мнения по этому поводу: во-первых, это поможет избежать навязывания пациенту своей позиции по определенным вопросам; во-вторых, при таком подходе будет легче осознать, что некоторые формы полового поведения ненормальны, если их постоянно предпочитают нормальному половому сношению, но находятся в пределах нормы, если иногда проявляются как незначительные отклонения от нормального сношения. Полезную информацию по этому вопросу можно найти в книге Ford, Beach (1952).

Гомосексуализм обсуждается в данной главе не потому, что он рассматривается как болезнь, а потому, что гомосексуалисты нередко обращаются за психологической помощью из-за проблем, прямо или косвенно связанных с их сексуальной ориентацией. Половая дисфункция означает нарушение способности к полноценному участию в половой жизни или отсутствие удовлетворения во время полового акта. Такие состояния широко распространены; соответственно им уделяется много внимания в этой главе. Аномалии сексуального предпочтения хотя и нетипичны, однако ввиду того что они принимают разнообразные формы, им отводится здесь больше места, чем это могло бы быть оправдано их клиническим значением. В последней части предлагаемой главы рассматриваются вопросы половой идентификации, которая заключается в осознании субъектом себя как носителя мужского или женского пола. В случаях, когда половая идентификация не соответствует биологическому полу, говорят о расстройстве половой идентификации.

ГОМОСЕКСУАЛИЗМ

Данный термин означает эротические мысли и чувства по отношению к человеку того же пола и соответствующее этому сексуальное поведение. Используя шкалу из шести пунктов для оценки степени гомосексуальности, Kinsey et al. (1948) пришли к выводу, что 10 % мужчин были «более или менее исключительно гомосексуальны» (рейтинг 5 или 6) по крайней мере в течение трех лет, а 4 % мужчин были исключительно гомосексуальны на протяжении всей своей жизни. В работе Kinsey et al. (1953) сообщалось, что 4 % одиноких женщин были постоянно гомосексуальны в возрасте от 25 до 35 лет, тогда как Kenyon (1980) сделал заключение, что примерно одна из 45 взрослых женщин преимущественно гомосексуальна.

Людей невозможно четко разделить на гомосексуальных и гетеросексуальных. Существует континуум с исключительно гетеросексуальными субъектами на одном полюсе и исключительно гомосексуальными — на другом; между ними находятся индивиды с различными степенями выраженности как гомосексуального, так и гетеросексуального поведения, в той или иной мере участвующие в половых взаимоотношениях обоих типов.

У мужчин гомосексуальное поведение включает орально-генитальный контакт, взаимную мастурбацию и — реже — анальные сношения. В этих актах партнеры обычно меняются ролями, но в некоторых парах один из партнеров всегда пассивен, а другой — постоянно активен. Взаимоотношения между мужчинами-гомосексуалистами обычно не так длительны, как между мужчиной и женщиной или между лесбиянками.

Некоторые исключительно гомосексуальные мужчины испытывают сильное чувство идентичности с другими гомосексуалистами и усваивают соответствующее социальное поведение, например ищут общества гомосексуалистов в клубах или барах. Меньшинство гомосексуалистов, ведущих беспорядочную половую жизнь, пытаются найти сексуальных партнеров в подобных местах или же посещают общественные туалеты, где, как им известно, можно встретить других гомосексуалистов. Немногие гомосексуалисты избирают «феминизированный» стиль жизни, предпочитая работу, которую обычно выполняют женщины, и типичные для них занятия в свободное время. Некоторые усваивают утрированно женственные манеры; немногочисленную группу составляют те, кому нравится наряжаться в женскую одежду (в которой их можно ошибочно принять за транссексуалов или трансвеститов). Однако у большинства гомосексуалистов не отмечается подобного поведения, а некоторые из них выглядят подчеркнуто по-мужски и соответственно ведут себя в обществе.

Среди гомосексуалистов наблюдается такое же разнообразие типов личности (в том числе и патологических), как и среди других мужчин. Однако те, у кого гомосексуализм сочетается с расстройством личности, особенно часто сталкиваются с трудностями во взаимоотношениях с другими людьми или входят в конфликт с законом, и потому более вероятно, что такой человек будет направлен к психиатру. Scott (1957) полагал, что мужчин-гомосексуалистов, направляемых к психиатрам, можно разделить на пять групп. Первую из них составляют подростки или умственно незрелые взрослые, чье гомосексуальное поведение может быть временным. Ко второй группе относятся взрослые с нормальной личностью и нормальной социальной приспособляемостью, к третьей — индивидуумы с расстройствами личности, проявляющимися в женоподобии и саморекламировании, социальной изоляции, неадекватном либо злобном и асоциальном поведении (в последнем случае поведение нередко бывает еще и агрессивным; такой человек зачастую может эксплуатировать других гомосексуалистов). Четвертая группа включает в себя скрытых гомосексуалистов, чье истинное сексуальное поведение проявляется время от времени под влиянием стресса или депрессии, особенно в среднем или пожилом возрасте. К пятой группе принадлежат гомосексуалисты с тяжелым социопатическим расстройством личности, органическим поражением головного мозга или шизофренией, которые могут травмировать своих партнеров или нанести им какие-либо иные повреждения. Хотя анальное сношение часто вызывает резкое социальное осуждение, оно не связано сколько-нибудь определенно с патологией личности. Saghir и Robins (1973) сообщают, что большинство мужчин с устойчиво гомосексуальным поведением имели опыт анального сношения в какой-либо период своей жизни.