Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Злоупотребление специфическими видами наркотиков
ОПИОИДЫЭта группа наркотиков включает в себя морфин, героин, кодеин и синтетические анальгетики, такие как петидин, метадон и дипипанон. Применение этих Препаратов в медицине основано прежде всего на их мощном анальгетическом действии, а злоупотребление — на том, что они вызывают эйфорию. В прошлом злоупотребление морфином было широко распространено в западных странах, но затем он был в значительной степени заменен героином, обладающим чрезвычайно сильным эйфоризирующим действием, особенно если его вводить внутривенно. Хотя некоторые люди время от времени принимают героин, не становясь зависимыми от него, зависимость развивается быстро при регулярном употреблении, особенно если наркотик вводится внутривенно.
Наряду с эйфорией и анальгезией эти наркотики вызывают угнетение дыхания, запор, ухудшение аппетита и снижение либидо. Толерантность развивается быстро, что и приводит к необходимости увеличения дозы. Толерантность неодинаково развивается в отношении отдельных эффектов наркотика, запор часто бывает и тогда, когда другие эффекты уже ослаблены. С прекращением приема наркотика толерантность вскоре снижается, и доза наркотика, принятая после периода абстиненции, воздействует сильнее, чем до перерыва. Это может привести к опасному, иногда смертельному, угнетению дыхания, если прием наркотика после перерыва (например, после пребывания в больнице или тюрьме) возобновляется в прежней, ранее переносимой (на фоне развившейся тогда толерантности) дозе.
Симптомы абстиненции редко угрожают жизни человека с удовлетворительным здоровьем, хотя могут причинять ему сильные страдания, заставляя добывать очередные дозы наркотика. Симптомы абстиненции таковы: очень сильная тяга к наркотику, беспокойство и бессонница; боль в мышцах и суставах; выделения из носа и глаз; потливость; колики в животе; рвота и понос; пилоэрекция; расширенные зрачки; учащенный пульс; нарушение терморегуляции. Эти явления обычно начинаются примерно 6 часов спустя после приема последней дозы, достигая максимальной интенсивности через 36–48 часов, а затем исчезают.
Метадон — это препарат примерно столь же сильнодействующий, как морфин, и принимается точно в таких же дозах. Он вызывает подавление кашля, запор, угнетение центральной нервной системы и дыхания. Сужение зрачков менее выражено. Синдром абстиненции такой же, как при героине и морфии, но более замедленный и не столь сильный. Так, его симптомы могут начинаться только после 36 часов и достигают высшей точки спустя 3–5 дней. Поэтому метадон часто употребляется для замены героина у больных, зависимых от последнего.
Естественный ход развития зависимости от опиатов. Катамнестическое исследование зависимых от опиатов людей показало, что после 7 лет только от одной четверти до одной трети из них прекратили прием наркотиков, в то время как вследствие употребления наркотиков умерло от 10 до 20 % больных (Stimson et al. 1978; Chappie et al. 1972). Смерть обычно вызывается неумышленной передозировкой и часто бывает связана с потерей толерантности после периода вынужденной абстиненции (Gardner 1970). В будущем смертность людей, употребляющих наркотики внутривенно, вероятно, возрастет в результате заражения СПИДом.
Абстиненция часто связана с изменившимися жизненными обстоятельствами. Это видно из сообщения об абстиненции, которая наблюдалась у 95 % солдат, вернувшихся в США после того, как они приобрели зависимость от опиатов, участвуя в войне во Вьетнаме (Robins et al. 1974).
Профилактика. Поскольку зависимость от опиатов быстро развивается и лечение таких наркоманов, как правило, не приводит к успеху, превентивные меры особенно важны в отношении этой группы наркотиков.
Лечение. во время кризиса Зависимые от героина люди во время кризиса обращаются к врачу в трех случаях. Во-первых, когда запасы наркотика у них исчерпаны, они пытаются добыть препарат либо выпрашивая его, либо симулируя болевые расстройства. Хотя симптомы абстиненции настолько неприятны, что больной пойдет на все, чтобы раздобыть еще дозу наркотика, они обычно не опасны для здоровых во всех остальных отношениях людей. Поэтому целесообразно предложить наркотики лишь как первый шаг в запланированной программе воздержания. Эта программа описывается в следующих разделах. В Соединенном Королевстве только врачи, у которых есть особая лицензия, могут легально выписывать героин или некоторые сходные наркотики, чтобы провести поддерживающую терапию наркоманов. Соответствующие правила имеются в службе здравоохранения и время от времени пересматриваются.
Вторая форма кризиса — передозировка наркотика. В этих случаях требуется медицинское лечение, направленное прежде всего на снятие угнетения дыхания, вызванного наркотиком.
Третья форма кризиса — острое осложнение, вызванное внутривенным введением наркотика, такое как локальная инфекция, некроз на месте инъекции или инфекция отдаленного органа (часто сердца или печени).
В Соединенном Королевстве согласно постановлению о наркотиках (Misuse of Drugs Notification of Supply to Addicts Regulations) 1973 года врачи обязаны сообщать имена людей, зависимых от героина и некоторых сходных с ним наркотиков, Главному медицинскому специалисту Министерства внутренних дел. Врачам, работающим в других странах, также необходимо ознакомиться с местными юридическими требованиями.
Запланированное воздержание (детоксикация). Тяжесть симптомов воздержания зависит как от психологических, так и от фармакологических факторов. Поэтому психологическая помощь больному во время воздержания важна в такой же степени, как и режим приема наркотиков. Темпы продвижения от поддерживающих доз к полному отказу от наркотиков следует обсудить с больным, установив график не слишком ускоренный, чтобы больной не отказался сотрудничать, и не очень растянутый, чтобы состояние зависимости не укрепилось. В период воздержания от наркотиков необходим постоянный личный контакт врача с больным, чтобы поддержать его; такие взаимоотношения могут быть важны при дальнейшем лечении.
Когда доза опиоидов небольшая, их прием может быть быстро прекращен, хотя в то же время должно проводиться симптоматическое лечение наиболее неприятных последствий воздержания. Обычно это желудочные колики, понос, тревога и бессонница. Их можно снять, комбинируя дифеноксилат (или лоумотил, являющийся сочетанием дифеноксилата с атропином) с анксиолитиками-снотворными, такими как хлорметиазол или бензодиазепины. Поскольку два последних лекарства вызывают привыкание, их следует принимать только под наблюдением врача. Указанное сочетание лекарств применяют обычно в течение трех дней. Например, по две таблетки лоумотила каждые 6 часов в течение 24 часов, затем по одной таблетке каждые 6 часов в течение 48 часов; вместе с хлорметиазолом дважды в день (утром и вечером) в течение трех дней (поскольку содержание хлорметиазола в таблетке в различных странах варьируется, точную дозу следует назначать по соответствующему справочнику). Другие лекарства, употребляемые для смягчения симптомов абстиненции, включают в себя пропранолол, тиоридазин и клонидин. (Информацию о клонидине при абстиненции см. у Herbert et al. (1985).)
При высокой ежедневной дозе героина может возникнуть необходимость назначить больному какой-либо опиоид, постепенно уменьшая дозу. Это можно сделать наиболее эффективно, заменив героин метадоном, обладающим более замедленным действием. Трудность заключается в правильном определении дозы метадона, так как больные часто скрывают принимаемую ими дозу героина, либо преувеличивая ее в надежде убедить врача, что режим воздержания должен быть постепенным, либо преуменьшая ее, чтобы избежать порицания. Метадон следует назначать в жидкой форме для приема per os. В Соединенном Королевстве используется метадоновая микстура Тариффа. Начальная доза составляет от 20 до 70 мг в день в зависимости от обычно употребляемой больным дозы наркотика. Дозы, превышающие 40 мг в день, должны назначаться с большой осторожностью. Хотя 10 мг фармацевтического героина примерно эквивалентны 10 мг метадона, сила воздействия «уличного» героина, приобретенного в разных местах и в разное время, может варьироваться в широких пределах. Поэтому о соответствующей дозе метадона следует по возможности консультироваться с врачом, имеющим опыт лечения наркоманов. Доза должна уменьшаться примерно на четверть каждые два или три дня в зависимости от реакции больного. Если отнятие осуществляется амбулаторно, дозу снижают еще более постепенно и с бо́льшими интервалами, чтобы уменьшить для больного соблазн доставать дополнительные дозы наркотика другим путем. Амбулаторный режим может длиться несколько недель, но тем не менее следует с самого начала обозначить четкий временной предел. Отнятие в случае больших доз обычно не должно проводиться в амбулаторных условиях.
