Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Диабет — хроническое состояние, требующее продолжительного медицинского наблюдения, а со стороны больного — определенного уровня информированности, сознательного соблюдения определенного режима и диеты, постоянного контроля за своим состоянием и владения методами оказания самопомощи. Поэтому неудивительно, что многие терапевты подчеркивают психологические аспекты лечения диабета (Tattersall 1981).

Психологические факторы и контроль диабета

Сахарный диабет иногда относят к числу так называемых психосоматических болезней, но гипотеза о том, что он вызывается психологическими причинами, не подтверждена убедительными доказательствами. Тем не менее психологические факторы играют чрезвычайно важную роль, поскольку они влияют на контроль над уже развившимся диабетом, а в настоящее время стало общепризнанным мнение, что предотвратить долгосрочные осложнения при диабете можно только при условии постоянного тщательного контроля и поддержания на должном уровне концентрации глюкозы в крови. Психологические факторы могут помешать решению этой задачи: во-первых, стресс нередко приводит непосредственно к эндокринным изменениям (Kemmer et al. 1986); во-вторых, многие диабетики не следят за собой надлежащим образом, пренебрегают рекомендациями врача (нарушают диету, нерегулярно принимают лекарства), что и является важной причиной «лабильного диабета» (Tattersall 1985). Кроме того, указанные факторы ограничивают внедрение таких новых средств диабетического контроля, как инсулиновые насосы, поскольку при пользовании ими от больного требуются определенные знания и навыки, а также аккуратность и добросовестность.

Проблемы, обусловленные диабетом

Психологические и социальные проблемы у больных диабетом могут быть обусловлены ограничениями в питании и активности, необходимостью тщательно заботиться о себе, вероятностью серьезных физических осложнений, таких как сосудистые заболевания и нарушение зрения. Большинство диабетиков хорошо приспосабливаются к ограничениям, связанным с болезнью, однако у остальных (количество таких случаев весьма значительно, хотя они и составляют меньшинство) возникают трудности с работой, отдыхом и проявлением социальной активности. Психиатрические проблемы включают депрессию и тревогу (см.: Wilkinson 1987). Среди страдающих диабетом девочек-подростков и молодых женщин может наблюдаться повышенная частота расстройств приема пищи (Rodin et al. 1986). Серьезные психические нарушения чаще встречаются у тех, у кого развились тяжелые соматические осложнения, такие как потеря зрения, почечная недостаточность и сосудистые заболевания. Для женщин, больных диабетом, особенно трудным периодом является беременность, поскольку в это время нередко бывает сложно держать под контролем болезнь, к тому же в подобных случаях повышен риск выкидыша и неправильного развития плода (см.: Tattersall 1981; Bradley 1985).

Считается, что для диабетиков типичны сексуальные проблемы. У мужчин встречается импотенция двух типов. Первый из них — психогенная импотенция, аналогичная проявляющейся при всех хронических астенизирующих болезнях. Импотенция второго типа более распространена именно при диабете и, как утверждают многие авторы, характерна для него. Она может предшествовать другим характерным симптомам и признакам этого заболевания. Предполагают, что такая импотенция связана с вегетативной невропатией тазовой области, хотя определенную роль здесь могут играть также сосудистые и эндокринные факторы (McCulloch et al. 1984).

Органические психопатологические синдромы

Острый органический синдром является продромальным признаком диабетической (гипергликемической) комы. Он может проявляться как эпизод нарушенного поведения; начало бывает внезапным или постепенным. Продромальные соматические симптомы включают жажду, головную боль, боль в животе, тошноту и рвоту. Отмечаются тахикардия и гипотония. Отчетливо выражена дегидратация; в выдыхаемом воздухе ощущается характерный запах ацетона.

Причиной острого органического синдрома может быть также гипогликемия (см. далее).

У лиц, страдающих диабетом в течение многих лет, нередко наблюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения (Bale 1973; Perlmutter et al. 1984), которые могут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или церебральным артериосклерозом. Более тяжелая деменция иногда связывается с сосудистым заболеванием головного мозга.

Психиатрическое вмешательство

Определенная (хотя и относительно ограниченная) роль в лечебном процессе — в дополнение к четким рекомендациям врача (см.: Assal et al. 1985) и к хорошо спланированному медицинскому обслуживанию (см.: Tattersall 1981), проводимому добросовестным, сочувствующим пациенту персоналом, — отводится специализированному психологическому вмешательству. Оно включает лечение депрессивных расстройств, применение методов бихевиоральной терапии в целях улучшения контроля над заболеванием и смягчения связанных с ним психологических и социальных проблем (см.: Wing et al. 1986). Для облегчения боли при диабетической невропатии могут быть полезны трициклические антидепрессанты (см.: Young, Clarke 1985).

Принципы эмоционального подхода при оказании помощи детям, страдающим сахарным диабетом, описаны Lindsay (1985).

Это состояние обычно вызывается инсулинотерапией в случаях, когда больной получает слишком много инсулина или недостаточно пищи. Приступы гипогликемии наблюдаются также при других синдромах, возникающих либо в результате повышенной секреции инсулина гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы, либо вследствие алкоголизма или болезни печени. К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относятся тревога и другие нарушения настроения, беспокойство, раздражительность, агрессивность и специфическое поведение, подобное наблюдаемому при опьянении. Соматические симптомы включают ощущение голода и учащенное сердцебиение. Характерны такие физические признаки, как покраснение кожных покровов, потливость, тремор, тахикардия и атактическая походка. Изредка отмечаются другие неврологические признаки. Тяжелые приступы могут переходить в гипогликемическую кому.

Гипогликемия имеет важное значение при дифференциальной диагностике психических расстройств, однако ее легко просмотреть.

Сердечно-сосудистые нарушения

На протяжении многих лет считалось, что эмоциональное расстройство предрасполагает к ишемической болезни сердца (Osler 1910). Данбар в своей работе, посвященной связи между эмоциями и физическими изменениями в организме (см.: Dunbar 1954), описала «коронарную личность». Идеи подобного рода трудно проверить, так как только проспективные исследования позволяют отделить психологические факторы, имевшие место до развития сердечного заболевания, от психологических последствий, обусловленных воздействием самой болезни. При исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, включающих хроническое эмоциональное расстройство, социально-экономические трудности, переутомление или другие постоянно действующие в течение длительного времени стрессоры, а также паттерн поведения типа А (см.: Jenkins 1982; Weiss et al. 1984; Steptoe 1985). В наибольшей степени подкреплено доказательствами значение последнего из названных факторов — паттерна поведения типа А, для которого, по определению, характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах (Friedman, Rosenman 1959).

Было проведено два масштабных проспективных исследования поведенческих паттернов типа А. На западе США группа исследователей (the Western Collaborative Group) обследовала более 3000 мужчин в возрасте от 29 до 59 лет, работающих в десяти калифорнийских компаниях, и наблюдала за ними в течение восьми-девяти лет (Rosenman et al. 1975). В основу второго исследования (Haynes et al. 1980) было положено изучение выборочной группы населения, включающей более 5000 жителей города Фреймингхем в штате Массачусетс (как мужчин, так и женщин) в возрасте от 29 до 62 лет. В начале периода наблюдения, продолжавшегося затем в течение восьми лет, ни один из этих субъектов не страдал сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты обоих исследований показали, что у лиц с поведением типа А ишемическая болезнь развивается вдвое чаще, чем у других субъектов.

Мнение о том, что поведение типа А представляет собой самостоятельный фактор риска в отношении развития ишемической болезни сердца, получило широкое признание, однако в свете последних данных подобное заключение представляется сомнительным. При большинстве исследований не удалось выявить связи между поведением типа А и степенью поражения коронарных артерий. Не обнаружена при таких проспективных исследованиях и какая-либо определенная зависимость между поведением типа А и смертностью или данными о наличии поражения коронарных артерий при ангиографии. Частично эти несоответствия могут объясняться отсутствием стандартных критериев для определения поведения типа А и слишком широкой трактовкой этого понятия. Большинство современных исследователей предпочитают концентрировать внимание на более четко определяемых факторах, таких как депрессия или враждебность (см.: Dimsdale 1988 — обзор).