Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Большинство психиатров, работающих в больницах общего профиля, теперь действительно совмещают оба подхода, проводя консультации, а также стараясь установить тесные рабочие взаимоотношения с лечащими врачами и средним медицинским персоналом.

В североамериканских больницах общего профиля к психиатру направляют до 5 % всех госпитализируемых больных. В Британии и многих других странах этот показатель ниже, причем большинство пациентов поступают к специалисту для оценки психического состояния по неотложным поводам, включая случаи намеренного самоповреждения (см.). Отделения, работающие на консультативной основе, и отделения, где реализован принцип кооперативной психиатрии, могут значительно различаться по своим размерам и организационным формам. Некоторые из них укомплектованы исключительно психиатрами, в других персонал представляет собой бригаду, куда входят психиатры, медсестры, социальные работники и психологи-клиницисты. В ряде стран клинические психологи обеспечивают работу самостоятельных служб, где проводится лечение методами поведенческой психотерапии. В некоторых учреждениях предусмотрены места в стационарах, предназначенные специально для больных, у которых наряду с соматическим заболеванием наблюдаются также серьезные психические нарушения. (См.: Lipowski 1985 — обзор по вопросам развития и практической реализации консультативной и кооперативной психиатрии.)

Консультация состоит из двух частей: оценки состояния больного и установления связи с врачом, давшим ему направление. Наличие соматического заболевания у обследуемого не требует внесения каких-либо существенных изменений в обычную процедуру оценки, применяемую в случаях, когда психиатр должен составить свое мнение о больном и дать соответствующее заключение; однако при этом многое зависит от физического состояния пациента, от того, насколько он подготовлен к посещению психиатра и заинтересован в результатах оценки. Получив направление, психиатр должен удостовериться, что врач, направивший к нему больного, предварительно обсудил с последним это решение. Прежде чем приступить к собеседованию с больным, следует внимательно ознакомиться с имеющей отношение к делу медицинской документацией и расспросить медицинский персонал о психическом состоянии и поведении пациента. Выяснив, какое именно лечение получает больной, психиатр при необходимости уточняет по справочной литературе возможные побочные эффекты тех из назначенных лекарств, о которых он ранее не располагал достаточной информацией.

В самом начале собеседования психиатр в четкой и понятной форме доводит до обследуемого цель консультации. Если визит к психиатру вызывает у больного тревогу и определенные опасения, следует обсудить этот вопрос и объяснить, какой вклад может внести такая беседа в составление и реализацию плана лечения. На следующем этапе проводят сбор достаточно подробного анамнеза и обследование психического состояния больного. Соматическое состояние, как правило, уже описано в истории болезни, но в некоторых случаях возникает необходимость более глубоко обследовать нервную систему. Очень важно, чтобы психиатр получил как можно более полное представление о соматическом состоянии больного. Возможно, потребуется также задать дополнительные вопросы медицинскому персоналу или социальному работнику, поговорить с родственниками пациента или связаться по телефону с семейным врачом и расспросить его о социально-бытовой ситуации больного или о любом перенесенном ранее пациентом психическом расстройстве.

Психиатр обычно ведет отдельные подробные записи по ходу обследования больного и опроса информаторов. При внесении записей в медицинский журнал нужно отойти от формы, принятой при ведении психиатрической истории болезни (см.: Garrick, Stottard 1982), и руководствоваться следующими требованиями: заметки должны быть краткими, содержать только существенную дополнительную информацию (конфиденциальные сведения по возможности опускают). Основное внимание концентрируется на практических моментах, включая ответы на вопросы врача, который направил больного на консультацию. Не следует допускать употребления профессионального жаргона, принятого только в среде психиатров.

Фиксируя свое мнение в истории болезни, психиатр должен придерживаться в основном тех же принципов, что и при составлении записки для врача общей практики (см.). Важно четко сформулировать суть любого экстренного лечения, рекомендуемого в данном случае, и оговорить, кем оно будет проводиться. Если до опроса других информаторов психиатр может дать лишь предварительную оценку состояния больного, то он должен указать дату, к которой будет представлено окончательное заключение. Как правило, перед составлением такого заключения целесообразно обсудить предлагаемый план ведения больного с консультантом, лечащим врачом или палатной медсестрой. В этом случае психиатр может быть уверен, что его рекомендации вполне осуществимы и приемлемы, а также что он ответил на все относящиеся к делу вопросы о больном. Заключение следует подписывать разборчиво. Психиатр должен сообщить медицинскому персоналу, где можно найти его самого или его помощника, если в дальнейшем вновь понадобится помощь.

Рекомендации в отношении лечения в принципе совпадают с теми, что даются при аналогичных психических расстройствах у физически здоровых людей. При назначении психотропных лекарств необходимо учитывать возможное влияние физического состояния больного на их метаболизм и экскрецию, а также обращать внимание на вероятное взаимодействие с другими препаратами, прописанными в связи с соматическим заболеванием. Нужно объективно оценить, реально ли обеспечить в данном терапевтическом или хирургическом отделении достаточно надежный надзор, если речь идет, например, о пациенте с депрессией, сопровождающейся суицидальными тенденциями. Завышенных требований предъявлять не стоит, но очевидно, что с кратковременными психическими расстройствами, иногда возникающими у пациентов в больнице общего профиля, лечащий персонал с помощью психиатра вполне может справиться. (Обзор методов проведения консультаций см. в работах: Lipowski 1985; Glickman 1980.)

Эффективность оказания экстренной помощи при критических психических состояниях в значительной мере зависит от первоначального клинического собеседования, в процессе которого преследуются цели установить хорошие взаимоотношения с больным, получить (как у него самого, так и у других информаторов) необходимые сведения, постоянно наблюдая в процессе опроса за поведением и психическим состоянием пациента. Правда, при напряженной работе врача неотложной помощи ему зачастую бывает нелегко придерживаться принципов такого систематического подхода, однако можно сэкономить время и избежать ошибок, проводя оценку состояния больного хотя бы в той степени, в какой позволяют обстоятельства, и выработав спокойный и обдуманный подход.

Если больной в данный момент возбужден, агрессивен или есть основания ожидать насильственных, разрушительных действий с его стороны в ближайшее время, необходимо обеспечить адекватную, но ненавязчивую помощь. В случаях, когда нельзя обойтись без ограничения свободы пациента, соответствующие меры нужно провести оперативно, подключив достаточное количество людей и применяя минимум силы. Персонал не должен предпринимать попыток справиться с этой задачей без посторонней помощи. Не следует также пытаться входить в физический контакт с больным, в том числе и для проведения обследования соматического состояния, пока он не поймет, с какой целью это делается, и не даст своего согласия. Разумеется, особая осторожность требуется при обращении с пациентом, если предполагается, что он вооружен или завладел каким-либо предметом, который может быть использован в качестве орудия нападения.

Лекарственная терапия при оказании неотложной помощи беспокойным и агрессивным больным

Больному, испытывающему страх, может быть полезен диазепам (5–10 мг). При купировании возбуждения у более беспокойных пациентов максимально быстрого эффекта удается добиться с помощью галоперидола, 2–10 мг которого вводят внутримышечно, повторяя при необходимости такую инъекцию каждые полчаса или каждый час, в течение 24 часов доводя дозу до максимальной — 60–100 мг (в зависимости от массы тела больного и его физического состояния). Как средство, альтернативное галоперидолу, применяют хлорпромазин (75–150 мг внутримышечно), обладающий более сильным успокаивающим действием, однако этот препарат чаще вызывает гипотензию. После того как состояние больного улучшится, можно продолжать давать галоперидол в меньших дозах 3–4 раза в день, предпочтительно per os (используя сироп, если больной не хочет глотать таблетки). Доза зависит от массы тела больного и его начальной реакции на лекарство. Во время лечения медицинские сестры должны внимательно наблюдать за физическим состоянием и поведением больного. В случае развития экстрапирамидных побочных явлений может потребоваться назначение антипаркинсонических препаратов.