Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
При многих соматических заболеваниях (основные из них перечислены в табл. 12.2) нарушается половая функция (этот аспект более подробно обсуждается здесь).
Таблица 12.2. Некоторые медицинские состояния, связанные с расстройством половой функции
• Эндокринные расстройства
Диабет
Гипогонадизм
Гипопитуитаризм
• Сердечно-сосудистые заболевания
Инфаркт миокарда
• Дыхательная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Неврологические заболевания
Повреждение спинного мозга
Повреждение центров головного мозга
• Операции на тазовых органах
• Инвалидизирующий артрит
• Состояния, связанные с приемом лекарственных средств:
холинолитических препаратов
гормональных препаратов
психотропных средств (фенотиазины, антидепрессанты)
гипотензивных средств
диуретиков
L-ДОФА
индометацина
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НАЛИЧИЕ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ НА БОЛЕЗНЬНекоторые соматические состояния и их лечение (см. далее табл. 12.3), как и определенные лекарства (см. табл. 12.4), вызывают симптомы, подобные наблюдаемым при психических расстройствах (например, недомогание и ощущение усталости). Могут они также преципитировать психическое расстройство.
Существует ряд факторов, повышающих риск развития серьезных психических нарушений у страдающих соматическими заболеваниями. Так, больной особенно уязвим в этом отношении, если он ранее уже перенес психическое расстройство, или если он всегда пасовал перед трудностями, даже не пытаясь преодолеть их, или если дома он постоянно находится в напряжении из-за частых конфликтов (см.: Campbell 1986) либо на него оказывает воздействие какой-то иной неблагоприятный социальный фон (см.: Lipowski 1985). Определенные виды соматических заболеваний сопряжены с повышенной вероятностью развития серьезных последствий со стороны психики. К ним относятся заболевания, представляющие угрозу для жизни либо требующие длительного и неприятного лечения, такого как лучевая терапия, гемодиализ, или калечащей операции, например мастэктомии. Особенно тяжело отражаются на психическом состоянии те соматические заболевания, воздействие которых затрагивает органы и системы, имеющие чрезвычайно важное значение для данного лица; например, для пианиста артрит, поражающий суставы рук и лишающий его возможности заниматься любимым делом, может стать причиной глубокой жизненной трагедии.
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМВ табл. 12.3 представлены основные типы психопатологических симптомов с указанием наиболее характерных соматических заболеваний, которыми они могут быть обусловлены. Так как все эти симптомы часто встречаются в обычной психиатрической практике, психиатр должен всегда искать у своих пациентов нераспознанную соматическую болезнь. Соматические состояния, перечисленные в таблице, будут далее рассмотрены в разделе, посвященном описанию конкретных синдромов.
Таблица 12.3. Некоторые органические причины распространенных психопатологических симптомов Депрессия Карцинома, инфекции, неврологические заболевания (включая деменцию), диабет, нарушения функции щитовидной железы, болезнь Аддисона, системная красная волчанка Тревога Гипертиреоз, гипервентиляция, феохромоцитома, гипогликемия, неврологические заболевания, синдром отмены Утомляемость Анемия, расстройства сна, хроническая инфекция, диабет, гипотиреоз, болезнь Аддисона, карцинома, синдром Кушинга, лучевая терапия Слабость Myasthenia gravis, болезнь Мак-Ардла (McArdle) и первичное заболевание мышц, периферическая невропатия и другие неврологические заболевания Эпизоды нарушения поведения Эпилепсия, гипогликемия, феохромоцитома, порфирия, ранняя деменция, токсические состояния, транзиторная глобальная амнезия Головная боль Мигрень, гигантоклеточный артериит, новообразования Уменьшение массы тела Карцинома, диабет, туберкулез, гипертиреоз, малабсорбция (недостаточность кишечного всасывания)В табл. 12.4 перечисляются некоторые широко применяемые лекарства, способные вызывать психопатологические симптомы. Во всех случаях, когда такая симптоматика обнаруживается у терапевтического или хирургического больного, следует иметь в виду побочный эффект лекарственных препаратов как возможную причину подобных проявлений. (Детальную информацию о вредном побочном действии лекарств см. у Davies (1987).)
Таблица 12.4. Некоторые лекарства, вызывающие побочные явления со стороны психики Делирий Различные средства, угнетающие центральную нервную систему (снотворные, седатики, алкоголь, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, антигистаминные препараты); холинолитики; бета-блокаторы; дигоксин; циметидин Психотические симптомы Галлюциногены; препараты, подавляющие аппетит; симпатомиметики; бета-блокаторы; кортикостероиды; L-ДОФА; индометацин Расстройства настроения (аффективные расстройства) Депрессия Гипотензивные средства; оральные контрацептивы; нейролептики; антиконвульсанты; кортикостероиды; L-ДОФА Повышенное настроение Антидепрессанты, кортикостероиды, холинолитики, изониазид Нарушения поведения Бензодиазепины, нейролептики ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМНекоторые соматические заболевания могут непосредственно вызывать не только органические психические расстройства (рассмотренные в гл. 11), но и аффективные расстройства — как депрессивные, так и маниакальные (Krauthammer, Klerman 1978). Это иногда происходит при инфекционных (см) и неврологических (см) болезнях, эндокринных расстройствах (см), злокачественных новообразованиях (см) и коллагенозах — диффузных заболеваниях соединительной ткани (см). К аналогичным последствиям может приводить прием определенных лекарственных препаратов, применяемых при лечении данных соматических заболеваний. (Подробный обзор этих состояний дан в работе Whitlock (1982).)
За острым соматическим заболеванием иногда следует параноидное расстройство, для которого как будто бы нет явных психологических или физических причин. Подозрительность и негодование больного часто направлены против его близких, а также против медицинского персонала больницы. Помрачения сознания нет. Лечение нейролептиками, как правило, дает хороший эффект в подобных случаях (Cutting 1980).
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, КОСВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМСреди психических нарушений, возникающих у соматически больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства, присутствующие у 10–30 % пациентов с серьезными соматическими заболеваниями. Большинство из этих расстройств согласно диагностическим критериям DSM-III могут быть отнесены к расстройствам адаптации; кроме того, довольно часто встречаются специфические тревожные и аффективные расстройства. Другие неорганические психические расстройства наблюдаются гораздо реже. Тревога более типична для остро протекающих, а депрессия — для хронических соматических заболеваний.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СВЯЗАННЫМИ С СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМСостояние пациента оценивается практически так же, как и при любом другом психическом расстройстве, за исключением того, что в данном случае психиатр должен быть осведомлен о характере и прогнозе соматического заболевания. Следует также иметь в виду, что определенные симптомы, такие как усталость и недомогание, могут быть связаны как с соматическим, так и с психическим заболеванием. Необходимо, кроме того, уметь отличать тяжелые психические состояния, такие как тревожное или депрессивное расстройства, от обычной эмоциональной реакции на соматическое заболевание и его лечение. Это разграничение может проводиться частично на основании клинического опыта, благодаря которому психиатр накапливает информацию о реакциях, наблюдаемых у других пациентов со сходными болезнями, и частично — путем выявления редко встречающихся даже при сильных отрицательных переживаниях симптомов (таких, как безнадежность, чувство вины, потеря интересов и тяжелая бессонница). Хотя определенный эмоциональный дистресс при соматической болезни неизбежен, он может быть существенно уменьшен благодаря поддержке, разъяснениям, советам, предоставлению надлежащей информации и оказанию практической помощи больному. Аналогичные явления, связанные с психическим расстройством, как правило, хорошо поддаются лечению методами, обычно используемыми в психиатрии, включая лекарственную терапию, простую психотерапию, когнитивные и поведенческие методы. Эти виды лечения будут обсуждаться далее.
