Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

При рассмотрении связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством целесообразно различать следующие пять типов связей:

1. Психологические факторы как причина соматического заболевания.

2. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами.

3. Психиатрические последствия соматического заболевания:

а) органические нарушения (см. также гл. 11);

б) функциональные нарушения.

4. Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени.

5. Соматические осложнения психических нарушений:

а) намеренное самоповреждение;

б) злоупотребление алкоголем и некоторыми другими веществами;

в) расстройства приема пищи.

Первые три типа обсуждаются в этой главе, четвертый не нуждается в обсуждении. Из связей пятого типа расстройства приема пищи будут рассмотрены здесь, тогда как о намеренном самоповреждении и о злоупотреблении различными веществами речь пойдет соответственно в гл. 13 и 14.

Психологические факторы как причина соматического заболевания

В XIX веке было широко распространено мнение, что психологические факторы могут играть определенную роль в этиологии соматического заболевания (см.: Tuke 1872). В XX веке психоаналитики, в том числе Ференци (Ferenczi), Гроддек (Groddeck) и Адлер (Adler), предположили, что теория Фрейда о конверсионной истерии может быть применена к соматическим заболеваниям, и представили изученные ими случаи для подтверждения этих идей. Эти первые шаги заложили основы теоретического и практического направления, известного как психосоматическая медицина, причем термин «психосоматический» употреблялся здесь в значительно более узком — этиологическом — смысле, чем тогда, когда его впервые ввел Heinroth в начале XIX века (см.: Bynum 1983). В идеи психосоматической медицины был также внесен вклад исследованиями Павлова об условных рефлексах, Cannon о висцеральных реакциях, вызываемых у животных яростью и страхом, а также Wolf и Wolff о психологических реакциях, обусловленных эмоциями, у людей (см.: Weiner 1977 — обзор ранней литературы по психосоматической медицине).

Опираясь на эти предпосылки, сторонники психосоматической теории утверждали, что эмоциональные изменения сопровождаются физиологическими изменениями в организме человека, и если такие эмоциональные изменения оказываются стойкими или происходят слишком часто, это может повлечь за собой и патологические соматические изменения. При уже развившейся соматической патологии психологические факторы могут закрепить или утяжелить ее либо спровоцировать рецидив. Предполагалось также, что соматическое состояние, вызванное таким образом, должно улучшаться, если смягчается или проходит (либо спонтанно, либо в результате психологического лечения) психологическое расстройство.

Эти ранние идеи с энтузиазмом восприняли в некоторых странах, особенно в США. Были выдвинуты две основные теории. Первая из них базировалась на утверждении, что специфические типы эмоционального конфликта или определенные особенности структуры личности могут вызывать специфическую соматическую патологию. Согласно второй теории, неспецифические стрессоры скорее всего лишь способствуют развитию патологического процесса в органах, уже предрасположенных к этому по какой-либо другой причине.

Наиболее видными представителями первого направления были Франц Александер (Alexander) и Флендерс Данбар (Dunbar). Александер, родившийся в Германии и эмигрировавший в США психоаналитик, высказал предположение, что существуют семь психосоматических заболеваний: бронхиальная астма, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, эссенциальная артериальная гипертензия, нейродерматит, тиреотоксикоз и пептическая язва (см.: Alexander 1950). Данбар основала Американское психосоматическое общество и опубликовала имевший важное значение обзор своих собственных наблюдений и данных, накопленных другими клиницистами, в книге «Эмоция и изменения в организме» (см.: Dunbar 1954). Она описала специфические типы личности, связанные, по ее мнению, с определенными заболеваниями. Подобная точка зрения имеет своих приверженцев и сегодня, в чем можно убедиться, в частности, на примере концепции о связи между поведением типа А и ишемической болезнью сердца (см.).

Что касается второй теории (утверждающей, что воздействие неспецифических психологических стрессоров приводит к развитию соматического заболевания у конституционально предрасположенных людей), то выступившие в ее поддержку авторы предлагали на роль процессов, влияющих на возникновение заболеваний, различные факторы, например психофизиологические (Wolf, Wolff 1947), поведенческие (Mahl 1953), гормональные (Selye 1950).

Обзор этих теорий и соответствующих исследований см. в работе Weiner (1977).

В 1930–1950-е годы наибольшим влиянием пользовались рассмотренные выше идеи о психосоматической медицине. Впоследствии сформировался более общий подход к вопросу о психологических причинах соматических заболеваний. Многие данные, опубликованные в ранней литературе психосоматической направленности, были, как оказалось, основаны на результатах некорректно проведенных исследований. Так, при отборе больных для последующего наблюдения допускалась предвзятость (особенно это касалось пациентов, направляемых терапевтом на консультацию к психиатру); зачастую не было контрольных групп; использовались субъективные и нестандартизированные методы психологической оценки. К тому же большинство подобных исследований были ретроспективными, т. е. клиницист, обследуя пациентов с уже развившимся соматическим заболеванием, пытался установить, предшествовали ли его началу определенные эмоциональные конфликты или стрессовые события, а также наблюдались ли в преморбидной личности больного соответствующие характерные черты.

Теориям, возникшим в 60-х годах и позднее, присущ более умеренный подход; они признают, что соматические заболевания могут быть обусловлены многими причинами. Например, Engel и его коллеги, утверждая, что определенные эмоциональные нарушения могут вызывать соматическую патологию, имеют в виду более широкую — по сравнению с семью психосоматическими болезнями, предложенными Александером, — группу соматических заболеваний (см.: Engel 1962). Эти авторы полагают, что соматическим заболеваниям особенно подвержены те, у кого в ответ на реальную «потерю объекта» или на угрозу такой утраты развился «комплекс капитуляции». Этот комплекс сочетает в себе подавленное настроение, чувство беспомощности и безнадежности. По Engel, «беспомощность» и «безнадежность» отражают «наивысшую степень дезорганизации в результате реакции на стресс». В беспомощности присутствует ощущение «покинутости, заброшенности, но индивид не считает, что он сам обязан или способен что-либо предпринять; ему, напротив, представляется, будто помощь должна исходить откуда-то извне». С другой стороны, при состоянии безнадежности человек переживает «глубокое отчаяние, ему кажется, что все напрасно, „ничего уже не осталось“; самоосуждение, связанное с убежденностью в том, что человек в полной мере ответствен за создавшееся положение, приводит к мысли, что ни он сам, ни кто-либо другой ничего не могут сделать, чтобы преодолеть это настроение и изменить ситуацию» (Engel 1962, с. 174–175).

Клиницисты обычно признают состояние деморализации, описанное Engel, как достаточно распространенную и имеющую важное значение реакцию на соматическое заболевание, которая может помешать психологической адаптации. Однако нет убедительных доказательств в пользу гипотезы, что оно способно послужить причиной начала соматического заболевания или влиять на его течение.

Nemiah и Sifneos (1970) предположили, что психосоматическое заболевание может быть обусловлено «алекситимией», при которой человек неспособен распознать и описать свои ощущения, испытывает трудности с разграничением эмоциональных состояний и телесных ощущений, практически лишен воображения. Хотя эти признаки встречаются в клинической практике, не установлено, что они составляют синдром; не выявлено также и наличие какой-либо определенной связи между ними и соматическим расстройством (см.: Taylor 1984 — обзор).

Исследования тех лет были также сосредоточены на более объективном изучении роли стрессовых жизненных событий в преципитации соматического заболевания. При этом жизненные события обычно сопоставлялись с Перечнем недавних событий (Schedule of Recent Experience) (Holmes, Rahe 1967) или с одной из его модификаций; этот метод имел определенные недостатки (см. обзор о методологии исследования жизненных событий). Хотя более современные исследования проводятся с применением усовершенствованных методов, делать окончательные выводы пока еще рано. Если жизненные события играют роль в этиологии соматического заболевания, то они скорее выступают как «триггер», или как преципитирующий («проявляющий») фактор, чем служат «формирующей» причиной (см.: Creed 1984; Craig, Brown 1984).