Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
• Гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством
• Гиперсомния, связанная с физическим состоянием или с приемом лекарств (включает нарколепсию и апноэ во сне)
• Первичная гиперсомния
Расстройства схемы сон — бодрствование
• *Преходящие
а) вследствие смены часовых поясов («jet-lag» — нарушение суточного режима после дальнего перелета)
б) вследствие изменения графика работы (сменная работа)
• Расстройство схемы сон — бодрствование; часто изменяющийся тип
• Расстройство схемы сон — бодрствование; опережающий или задержанный тип
• Расстройство схемы сон — бодрствование; дезорганизованный тип
Парасомнии
• Снохождение
• Расстройство сна с переживанием ужаса (ночные страхи)
• Тревожные сновидения
* Звездочкой отмечены термины, обычно употребляемые на практике, но не используемые в DSM-IIIR.
БЕССОННИЦАОценки распространенности бессонницы, получаемые при проведении различных исследований, весьма значительно расходятся между собой, поскольку они зависят как от принятого определения инсомнии, так и от особенностей изучаемой популяции. Обычно сообщают о том, что бессонницей страдают от 10 до 20 % обследованных, но зафиксирован и такой показатель, как 30 % (см., например, Mellinger et al. 1985). Бессонница в большинстве случаев вторична по отношению к другим расстройствам, в частности болезненным соматическим состояниям, депрессивным и тревожным расстройствам, деменции. Подобные явления вызывает и чрезмерное употребление алкоголя и кофеина. Сон может быть нарушен в течение нескольких недель после прекращения тяжелой алкоголизации. В 15 % случаев установить причину бессонницы невозможно («первичная бессонница»).
Необходимая продолжительность сна для разных людей неодинакова, и не исключено, что многие из тех, кто жалуется на бессонницу, на самом деле спят вполне достаточно, сами того не подозревая.
Обычно диагноз бессонницы устанавливают на основании сведений, сообщаемых самим пациентом. Электроэнцефалография и другие методы регистрации физиологических показателей, применяемые в лаборатории сна, нередко помогают разрешить некоторые сомнения относительно степени тяжести и характера бессонницы. Эти наблюдения часто показывают, что, несмотря на жалобы больного, продолжительность сна находится в пределах нормы.
Если бессонница является вторичной по отношению к другому состоянию, то лечение должно быть направлено на основное заболевание.
Когда установить причину бессонницы не представляется возможным, целесообразно рекомендовать пациенту соблюдать постоянный режим дня, заниматься физическими упражнениями, не слишком потакать своим слабостям и постараться отказаться от курения, употребления алкоголя и кофеина. Некоторым больным помогают тренировки в релаксации (см. гл. 18). Хотя применение снотворного в течение нескольких ночей может быть оправдано, требования пациента о назначении лекарственных препаратов на длительный период следует отклонять, так как впоследствии их отмена может привести к такой же мучительной бессоннице, как и первоначальное нарушение сна. Продолжительный прием снотворных может обусловливать снижение продуктивности в дневное время, развитие толерантности к успокаивающему действию лекарств и зависимости от них. Сведения о снотворных средствах и рекомендации к их применению приводятся в гл. 17.
ГИПЕРСОМНИЯНарколепсия
Нарколепсия обычно начинается между 10 и 20 годами, хотя это может произойти и раньше. В среднем возрасте и позже она возникает редко. Нарколепсия более распространена среди мужчин. Катаплексия (эпизоды внезапного кратковременного паралича с потерей мышечного тонуса) наблюдается в большинстве случаев, но «сонный паралич» (в русскоязычной литературе обозначается как катаплексия пробуждения и засыпания. — Ред.) и гипнагогические галлюцинации отмечаются только у одной четверти больных. Катаплексия может начаться одновременно с нарколепсией или через некоторое время; она редко предшествует расстройству сна. Примерно у трети больных имеется семейный анамнез нарколепсии; в некоторых семьях расстройство, по-видимому, наследуется по аутосомно-доминантному типу. У страдающих нарколепсией почти всегда выявляется HLA типа DR2, тогда как среди населения в целом он встречается примерно у одной четверти обследуемых; значение этой связи неясно, хотя она указывает на генетическое происхождение заболевания и на его связь с шестой хромосомой. Было выдвинуто много этиологических теорий (см.: Parkes 1985 — обзор), но ни одну из них нельзя признать убедительной.
Психиатрические аспекты нарколепсии Сильные эмоции иногда играют роль преципитирующего фактора по отношению к катаплексии, но, по-видимому, не к нарколепсии. У больных нарколепсией часто бывают вторичные эмоциональные и социальные проблемы, которые усугубляются из-за отсутствия понимания со стороны окружающих. По некоторым сообщениям, шизофреноподобные психические расстройства (во многих случаях без семейного анамнеза шизофрении) встречаются у больных нарколепсией чаще, чем среди населения в целом (Davison 1983). Сущность этой связи неясна (см.: Roy 1976 — обзор психиатрических аспектов нарколепсии).
Ведение больных нарколепсией Поставить диагноз нарколепсии помогает ЭЭГ. Ночной сон часто аномален, что выражается в необычайно раннем наступлении фазы быстрого сна (REM[33]-сон), в частых периодах бессонницы и частых сменах фаз сна. Нарколептические приступы днем иногда (но не всегда) сопровождаются REM-сном. Во время многократного теста на выявление латентного сна субъекту в течение дня дают возможность уснуть 4–5 раз с интервалом в 2 часа. Тест считается положительным, если при повторном засыпании состояние сна наступает менее чем за 10 минут (см.: Gulleminault, Mandini 1984).
По-настоящему действенного, эффективного лечения не существует. Больным следует рекомендовать соблюдать рациональный постоянный режим с запланированными краткими периодами сна в течение дня. Если есть основания считать, что стрессовые события провоцируют приступы, следует стараться избегать их. Регулярный прием амфетамина или метилфенидата в соответствующих дозах способствует снижению частоты нарколептических приступов, но на катаплексию эти препараты воздействуют мало. Указанные лекарства приходится назначать в больших дозах, что повышает риск возникновения побочных эффектов и проблем, связанных с формированием зависимости (эти вопросы обсуждаются в гл. 17 в разделе о стимуляторах центральной нервной системы). Трициклические антидепрессанты не влияют на нарушения сна, но могут снизить частоту приступов катаплексии. Некоторые авторы предлагают комбинированное применение трициклических антидепрессантов и амфетаминов, но этого сочетания лучше по возможности избегать из-за риска развития гипертензивного эффекта. (Дальнейшую информацию о нарколепсии и ее лечении см. в работе Parkes (1985).)
Другие гиперсомнии
При других видах гиперсомнии в начале болезни периоды сна развиваются более постепенно и обычно более продолжительны, чем приступы нарколепсии. Сонливость в дневное время вызывает трудности в работе (см.: Parkes 1985). Чаще всего подобные явления связаны с идиопатической гиперсомнолентностью и с апноэ во время сна. Очень редко встречается такая причина гиперсомнии, как синдром Клейне — Левина.
Идиопатическая гиперсомнолентность Среди первичных гиперсомний идиопатическая гиперсомнолентность является наиболее распространенной. Больные жалуются на то, что они не в состоянии полностью проснуться в течение нескольких часов после пробуждения; в это время они ощущают спутанность сознания и могут быть дезориентированы («сонное опьянение»). Ночной сон, по словам пациентов, длительный и глубокий. Почти у половины больных днем бывают периоды автоматического поведения, этиология которого неясна. Во многих случаях хороший эффект дает назначение небольших доз лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность центральной нервной системы (см.: Roth et al. 1972).
Апноэ во время сна Этот синдром включает в себя такие признаки, как сонливость в дневное время в сочетании с периодическим затруднением дыхания и сильным храпом в период ночного сна, что обычно связано с обструкцией верхних дыхательных путей. Типичными больными являются тучные мужчины средних лет, громко храпящие во сне. Основные необходимые меры в таких случаях состоят в устранении причины периодически возникающей непроходимости дыхательных путей и в лечении ожирения. Хороший эффект может дать продолжительная вентиляция легких под давлением с использованием лицевой маски.
