Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Расстройства внимания и концентрации

Внимание — это способность сконцентрировать психическую деятельность на каком-то объекте, а сосредоточенность — способность удерживать эту концентрацию. Указанные способности могут снизиться при различных психических расстройствах, включая тревожные и депрессивные расстройства, манию, шизофрению и органические расстройства. Поэтому выявление нарушений внимания и концентрации не помогает при диагностике. Однако эти нарушения важно учитывать при ведении больного: они, в частности, влияют на его способность давать или получать информацию, а невозможность в достаточной мере сосредоточиться может отрицательно сказаться на работоспособности пациента или помешать ему проводить свое свободное время, например, за чтением или просмотром телевизионных программ.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

Инсайт можно определить как осознание своего собственного психического состояния[6]. Достичь адекватного представления в данном случае трудно, поскольку оно подразумевает определенное представление о том, что же такое здоровая психика, а между тем даже специалисты не могут прийти к единому мнению о содержании таких понятий, как психическое здоровье и психическая болезнь. Более того, проблема не сводится к регистрации наличия или отсутствия у пациента осознания своего психического состояния, скорее речь идет о степени, в какой оно присутствует. Поэтому лучше разбить данный вопрос на четыре отдельных подвопроса. 1. Осознает ли больной явления, наблюдаемые другими людьми (например, что он кажется окружающим чрезмерно активным и экзальтированным)? 2. Если да, то признает ли он, что эти явления ненормальны (или же он, например, придерживается того мнения, что его необычайная активность и бодрость — всего лишь нормальные проявления хорошего настроения)? 3. Если он признает, что эти явления ненормальны, то считает ли он, что они вызваны психическим заболеванием, или объясняет их другими причинами — например, соматическим заболеванием либо «пагубным действием яда, подсыпаемого ему врагами»? 4. Если пациент признает, что болен, то полагает ли он, что ему необходимо лечение?

Ответы на такие вопросы намного более информативны и гораздо больше заслуживают доверия, чем ответ на единственный вопрос: присутствует ли адекватное осознание болезни или нет? Неофиты в психиатрии часто задают этот вопрос, поскольку они читали, что отсутствие адекватного осознания болезни дифференцирует психозы от неврозов. Хотя невротики действительно, как правило, сохраняют осознание болезни, а психически больные обычно утрачивают его, истина эта не непреложна; данный признак не является надежным критерием дифференциации указанных расстройств. Концепции невроза и психоза сами по себе также нельзя признать удовлетворительными (см.). С другой стороны, четыре вышеприведенных вопроса могут помочь клиницисту решить, есть ли основания надеяться на добровольное активное участие больного в процессе лечения.

Защитные механизмы

До сих пор нас интересовали аспекты описательной психопатологии, или, другими словами, патологические психические переживания, которые больной может описать, а также изменения поведения, которые могут наблюдать другие люди. Теперь мы обращаемся к аспекту динамической психопатологии, который на этой стадии заслуживает особого внимания. Он не касается ни психических явлений, которые больной способен описать, ни его поведения. Напротив, это совокупность процессов, которые могут помочь объяснить определенные виды переживаний или поведения. Начало исследованию этих так называемых защитных механизмов было положено Зигмундом Фрейдом; затем разработку данного вопроса продолжила его дочь Анна (Freud, А. 1936). Далее определяются наиболее важные защитные механизмы и приводятся краткие примеры типов психических явлений и поведения, которые могут быть объяснены с их помощью. Необходимо с самого начала понимать, что защитные механизмы автоматичны и бессознательны; это означает, что больной действует неумышленно, а также что он в это время не осознает действительных мотивов своих переживаний или поступков, хотя позже может и осознать их посредством интроспекции или благодаря объяснению, полученному от другого лица.

Защитные механизмы используются для объяснения того, что Фрейд называл «психопатологией обыденной жизни», а также этиологии психических заболеваний. Все примеры действия защитных механизмов, приведенные далее, посвящены повседневным мыслям и действиям. Подобный подбор обусловлен тем, что такое объяснение способствует пониманию многих аспектов обыденного поведения больных, независимо от того, психическими или соматическими болезнями они страдают. В последующих главах уделяется внимание теориям, которые пытаются объяснить невротические симптомы и изменение личности с точки зрения этих механизмов.

Вытеснение — это исключение из сознания побуждений, эмоций и воспоминаний, которые, если предоставить им возможность проникнуть в сознание, способны повлечь за собой дистресс. Например, воспоминание об эпизоде, в котором человека подвергли унижениям, может удерживаться вне его сознания.

Отрицание тесно связано с рассмотренным выше понятием. Этот термин употребляется, когда человек ведет себя так, как будто не знает о чем-то заведомо ему известном. Например, больной, которому сообщили, что у него рак, может впоследствии говорить и действовать так, словно он об этом не знает.

Проекция — бессознательное приписывание другому человеку своих собственных мыслей и чувств, что позволяет сделать исходные чувства более приемлемыми. Например, некто, испытывая антипатию к своему коллеге, может приписать ему чувства раздражения и неприязни. Таким образом, свое собственное чувство неприязни может показаться оправданным, что избавит от мучительных угрызений совести.

Регрессия — бессознательное принятие формы поведения, уместного на более ранней стадии развития. Обычно это наблюдается у физически больных людей, у которых возникает что-то вроде детской зависимости от медсестер и врачей. Во время острой стадии заболевания такая зависимость часто является адаптивной реакцией, дающей больному возможность принимать требования медицинского и сестринского ухода; однако если она длительно удерживается, то может осложнить реабилитацию.

Термин реактивное образование обозначает бессознательное усвоение поведения, противоположного тому, которое отражало бы истинные чувства и намерения. Например, неестественная, жеманная реакция на упоминание о половом акте (в разговоре, в книге, в теле- или радиопередаче и т. п.) нередко наблюдается у человека с сильными сексуальными побуждениями, которые он не может принять сознательно.

Смещение — бессознательный процесс переноса эмоции с объекта (или ситуации), с которым она непосредственно связана, на другой, который приведет к меньшему дистрессу. Так, сразу после смерти жены муж может обвинить врача в том, что тот не обеспечил адекватного лечения, вместо того чтобы корить себя за то, что в последние месяцы жизни супруги он уделял ей недостаточно внимания, поскольку был слишком увлечен своей работой.

Рационализация — бессознательная фабрикация ложного, но приемлемого объяснения поведения, обусловленного на самом деле иными, менее благовидными мотивами. Например, муж, пренебрегающий своей женой и развлекающийся без нее, может успокаивать свою совесть тем соображением, что его супруга застенчива и потому не получит удовольствия от развлечений.

Сублимация — родственное предыдущему понятие, относящееся к бессознательному переводу неприемлемых импульсов в приемлемое русло; например, энергичные занятия спортом дают выход чувству ярости или желание доминировать над другими людьми обращается в организаторскую деятельность в сфере благотворительности.

Идентификация (отождествление) — бессознательный процесс принятия на себя какой-то деятельности или характерных черт другого человека, часто для того, чтобы уменьшить боль от разлуки или утраты. Например, вдова может взяться за ту же работу в местном управлении, которой занимался ее муж, или же попытаться думать о каких-то вещах так же, как он.

Jaspers, К. (1963). General psychopathology. Trans, from the 7th German edition by J. Hoenig and M. W. Hamilton, Chapter I; Phenomenology. Manchester University Press, Manchester.

Schaifetter, C. (1980). General psychopathology: an introduction. Trans, from the German by H. Marshall. Cambridge University Press, Cambridge.

Schneider, K. (1949). The concept of delusion. Reprinted and translated in Hirsch, S.R. and Shepherd, M. (eds.) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol.

Shepherd, M. and Zangwill, O.L. (eds.) (1983). Handbook of psychiatry, Vol.1. Cambridge University Press. (See especially: Introduction; The sciences and general psychopathology by M. Shepherd; and The historical background pp.9-56).